În stomatologia modernă, succesul unei reabilitări implanto-proteice nu mai depinde doar de poziționarea corectă a implantului sau de calitatea protezei finale, ci începe încă de la evaluarea riguroasă a anatomiei și de la decizia strategică privind intervenția de reconstrucție osoasă. După pierderea dinților, resorbția osoasă este ireversibilă, lăsând zona fără volum osos adecvat pentru un implant reușit. Plasarea cu succes a implanturilor dentare necesită dimensiuni suficiente ale osului alveolar, adică cel puțin 10 mm în înălțime și 3 până la 4 mm în diametru. S-a estimat că până la 50% din toate procedurile de implant dentar efectuate în prezent vor implica utilizarea de grefe osoase.
Prin urmare, acolo unde volumul osos este insuficient, alegerea tipului de grefă osoasă devine una dintre cele mai critice decizii clinice, cu un impact direct asupra duratei tratamentului, a predictibilității și a rezultatelor funcționale și estetice pe termen lung. Fiecare pacient vine cu o particularitate anatomică unică, iar defectul osos nu este doar o lipsă cantitativă de os, ci și o combinație complexă de dimensiune, localizare, arhitectură și calitate tisulară. De aceea, abordările standardizate sau alegerile făcute “conform protocolului” nu mai sunt suficiente în contextul actual. Nu este vorba despre a cunoaște tipurile de grefe osoase, ci despre cum să alegi materialul potrivit în funcție de morfologia defectului osos, obiectivele regenerative și constrângerile clinice.
În următoarele rânduri vom discuta despre cum să adaptezi alegerea materialului de reconstrucție osoasă, în funcție de particularitățile defectului osos, de la gradul de stabilitate necesar, de timpul estimat până la inserarea implantului și de specificul zonei anatomice implicate. Scopul principal fiind acele de a crește rata de succes și de a evita complicațiile biologice sau tehnice. Într-o practică modernă, ghidată de dovezi, planificarea augmentării trebuie să fie la fel de atentă și personalizată ca planificarea proteică. Prin urmare, cum adaptăm alegerea materialului de grefă osoasă în funcție de tipologia defectului osos?
Clasificarea defectelor osoase
Pentru a înțelege cum se alege o grefă osoasă potrivită, trebuie să se cunoască mai întâi de toate tipologia defectului osos. Din punct de vedere clinic, defectele osoase pot fi clasificate simplificat în trei categorii principale: orizontale, verticale și combinate. Fiecare dintre acestea vin cu limitări biologice specifice și au un impact direct asupra selecției materialului de grefă osoasă, a tehnicii chirurgicale asociate și a pronosticului pe termen lung.
Această clasificare este utilă nu doar pentru alegerea materialului de grefă, ci și pentru selecția tipului de incizie, poziționarea membranei și stabilizarea acestora. De asemenea, prognosticul implantului este strâns legat de modul în care s-a reconstruit volumul osos în funcție de direcția pierderii osoase
Defectele orizontale implică pierderea grosimii osului alveolar, ceea ce afectează stabilitatea implantului. Sunt frecvent întâlnite în zona mandibulară posterioară sau maxilară anterioară și reprezintă o provocare în obținerea unui profil protetic corect. În aceste cazuri, volumul necesar de grefă osoasă este moderat, dar stabilizarea este crucială, mai ales în zonele cu mobilitate tisulară crescută. Acestea sunt frecvent tratate cu materiale aloplastice, xenogrefe sau compozite (de exemplu combinații între xenogrefă și PRF), mai ales atunci când pacientul nu acceptă recoltarea unei grefe autogene.
În anumite cazuri, se poate opta și pentru tehnici de split crest, mai ales în zonele cu corticală subțire și os medular prezent, pentru a evita utilizarea de grefe voluminoase.
Defectele verticale, în schimb, presupun o pierdere semnificativă în înălțime, mai ales la nivelul osului crestei. Acestea sunt considerate mai instabile biomecanic și au un grad mai mare de dificultate chirurgicală. Necesită grefe osoase cu stabilitate structurală ridicată, cum ar fi blocurile corticale autologe, blocuri alogrefe sau tehnici combinate cu membrane neresorbabile. Rata de resorbție a acestor grefe este deosebit de importantă, iar timpul de integrare este mai lung. Stabilizarea mecanică, inclusiv cu șuruburi și pinuri, devine indispensabilă.
Succesul reconstrucției verticale depinde și de gestionarea corectă a țesuturilor moi și de capacitatea de a obține o închidere primară fără tensiune. Orice dehiscență a lamboului poate compromite întreaga grefă.
Defectele combinate sunt, probabil, cele mai frecvente și mai complexe. Acestea implică atât pierdere în grosime, cât și în înălțime, necesitând o reconstrucție tridimensională. În astfel de cazuri, clinicianul trebuie să îmbine materiale particulare cu blocuri osoase și să folosească membrane de barieră cu resorbție controlată.
În plus, trebuie luate în calcul și particularitățile anatomice ale zonei afectate. De exemplu, în zonele posterioare ale mandibulei, cu corticală densă și vascularizație redusă, rata de integrare a grefei poate fi inferioară față de zona anterioară a maxilarului, unde fluxul sangvin este mai generos. Tot aici trebuie menționat și rolul țesuturilor moi, o reconstrucție osoasă reușită depinde în mare măsură de capacitatea țesuturilor moi de a acoperi și proteja zona grefată.
Toate aceste scenarii sunt esențiale pentru a evita alegerile greșite care pot duce la eșecuri de integrare sau la resorbții accelerate ale materialului.
Alegerea grefei osoase în funcție de morfologia defectului osos
Fiecare tip de defect osos are particularități care cer nu doar o alegere atentă a materialului, ci și o tehnică chirurgicală adecvată. Alegerea dintre grefele osoase particulare și blocurile osoase solide nu este arbitrară, ea trebuie să se bazeze pe morfologia tridimensională a defectului și pe rezultatul clinic urmărit.
În cazul defectelor orizontale, mai ales atunci când sunt de dimensiuni moderate (ex: creastă de 3–4 mm lățime) și situate în zone cu suport gingival bun, xenogrefele sau alogrefele particulare pot asigura un volum suficient pentru reintegrarea crestei. Aceste materiale au avantajul manipulării ușoare, a costului relativ redus și a riscului biologic scăzut. Cu toate acestea, în cazul unei reconstrucții extinse, este posibil ca acestea să nu asigure o stabilitate adecvată în absența unei membrane rigide sau a unei combinații cu PRF.
În unele protocoale moderne, se folosesc și particule hidratate în ser autolog sau concentrate de mediu de cultură PRF (ex: injectabile i-PRF) pentru a stimula revascularizarea
Când defectul e sever (ex: sub 3 mm), autogrefele compacte pot oferi rezultate mai previzibile. Grefele de simfiză sau de ram mandibular sunt deseori utilizate pentru capacitatea lor osteogenetică și stabilitatea inițială crescută.
Pentru defectele verticale, unde înălțimea crestei este grav compromisă, opțiunile trebuie să se orienteze către grefe osoase structurale: blocuri corticale autologe recoltate de la nivel mandibular sau alogrefe preformate. Acestea oferă un suport fizic care permite formarea unei noi arhitecturi osoase, dar impun și o tehnică de fixare riguroasă. Frecvent, se asociază cu membrane neresorbabile și o perioadă lungă de vindecare. Riscul de expunere a grefei și dificultatea integrării cresc odată cu complexitatea defectului osos, iar alegerea materialului trebuie dublată de o tehnică chirurgicală avansată.
Cazurile de defect osos combinat presupun o reconstrucție volumetrică tridimensională și impun o strategie mixtă: grefe particulare pentru completarea spațiilor și blocuri osoase pentru stabilitate. Membranele de barieră devin esențiale pentru a menține materialul în poziție și pentru a ghida procesul de reconstrucție osoasă. Stabilizarea cu pinuri sau șuruburi nu mai este opțională, iar pregătirea chirurgicală trebuie să fie una avansată.
Criterii biologice și tehnice în selecția grefei osoase
În alegerea celei mai potrivite grefe osoase nu este suficientă doar evaluarea formei și dimensiunii defectului osos. Succesul unei intervenții regenerative depinde în egală măsură de o înțelegere profundă a comportamentului biologic al materialelor utilizate și de modul în care acestea se integrează în țesutul gazdă. Fiecare tip de grefă prezintă un profil specific de resorbabilitate, osteoconductivitate, osteoinductivitate și, în cazul autogrefelor, chiar osteogeneză.
Resorbabilitatea este un criteriu esențial în planificarea pe termen lung. Materialele cu o rată mare de resorbție (precum unele alogrefe) pot fi utile în situațiile în care osul gazdă este bine vascularizat și poate susține formarea osoasă rapidă. Totuși, în cazul defectelor osoase majore, resorbția prea accelerată poate duce la pierderea prematură a volumului reconstruit. De aceea, xenogrefele, în special cele pe bază de os bovin, oferă o alternativă predictibilă în cazurile unde este nevoie de stabilitate volumetrică de durată, chiar dacă procesul de remodelare osoasă este mai lent.
Integrarea biologică diferă semnificativ între materiale. Autogrefele rămân, teoretic, “standardul de aur” datorită potențialului lor osteogen, dar limitele legate de morbiditate la locul de recoltare și de disponibilitatea redusă a cantității de os impun limitări practice. Alogrefele și xenogrefele, deși nu sunt osteogene, pot oferi o integrare biologică excelentă în combinație cu biomolecule regenerative (ex: PRF, EMD), cu o abordare chirurgicală corectă și o selecție adecvată a cazului.
Un alt factor esențial este manipularea chirurgicală a materialului. În practică, unele grefe osoase sunt mai versatile, se adaptează mai ușor contururilor osului gazdă, pot fi combinate între ele și se pot integra în tehnici diverse, de la augmentări laterale ghidate până la reconstrucții verticale complexe. Blocurile osoase, de exemplu, necesită un grad mai mare de experiență operatorie și impun o stabilizare riguroasă pentru a evita mobilizarea și eșecul.
Trebuie luată în calcul și vascularizarea zonei defectului. Un defect osos cu vascularizație limitată (ex: zona maxilară anterioară subțire sau creasta posterioară mandibulară) va impune alegeri conservatoare și o strategie de reconstrucție osoasă etapizată. În astfel de cazuri, este indicat să se evite augmentările masive cu materiale avasculare și să se opteze pentru combinații cu autogrefe spongioase sau adjuvanți biologici (ex: L-PRF, i-PRF) pentru a stimula angiogeneza locală.
Decizia terapeutică finală nu este doar o chestiune de alegere a materialului potrivit, ci o sinteză între: caracteristicile tridimensionale ale defectului osos, tipul de os gazdă, statusul biologic al pacientului, disponibilitatea de material și, nu în ultimul rând, nivelul de expertiză al chirurgului. Această abordare este ceea ce definește medicina dentară modernă personalizată, bazată pe dovezi și în continuă evoluție.
Când alegem tehnici avansate de augmentare
Există situații clinice în care simpla utilizare a unei grefe particulare nu este suficientă. Defectele tridimensionale extinse, resorbțiile severe de creastă sau necesitatea unei expansiuni controlate impun recursul la tehnici avansate de augmentare. În aceste cazuri, alegerea materialelor trebuie să fie corelată nu doar cu defectul, ci și cu tipul tehnicii alese.
Tehnica de split crest este un exemplu elocvent. Folosită cu precădere în zonele cu os medular prezent și corticală subțire, această metodă permite expansiunea crestei fără a apela la adăugare voluminoasă de grefă. Însă succesul său depinde de consistența osului și de abilitatea clinicianului de a crea o osteotomie controlată, urmată de expansiune treptată. În acest context, grefele osoase utilizate trebuie să sprijine stabilizarea volumului nou creat și de obicei, particule de os autogen sau xenogen cu granulație mare și stabilitate dimensională ridicată.
Pentru tehnica sandwich, utilizată în special pentru augmentări verticale în mandibula posterioară, e nevoie de un bloc osos inserat între două fragmente corticale. Aici, un bloc autogen sau un bloc alogen dens poate fi alegerea optimă, iar integrarea acestuia este esențială pentru reușita pe termen lung. Stabilitatea mecanică, vascularizarea zonei și prevenirea dehiscențelor sunt puncte critice.
În cazul augmentărilor complexe prin GBR (guided bone regeneration), alegerea membranei devine aproape la fel de importantă ca și alegerea grefei. Membranele nereabsorbabile oferă o barieră eficientă pentru regenerare, dar impun un control strict al țesuturilor moi și o închidere primară impecabilă. În aceste situații, combinarea grefelor osoase cu PRF poate susține nu doar integrarea osoasă, ci și vindecarea țesuturilor moi, reducând riscul complicațiilor.
Trebuie subliniat că astfel de tehnici avansate presupun nu doar cunoștințe teoretice, ci și o experiență solidă în chirurgie. Nu toate cazurile se pretează la split crest, după cum nici fiecare clinician nu este pregătit să gestioneze o augmentare verticală cu GBR complex. Alegerea corectă a cazului, dar și cunoașterea limitelor proprii, sunt parte dintr-o conduită clinică matură.
În fața acestor multiple variabile, de la tipul de defect osos, la materialele de augmentare, tehnica aleasă și gestionarea țesuturilor moi, este evident că formarea medicală continuă devine o necesitate. Doar prin educație hands-on și acces la expertiză internațională medicii pot crește predictibilitatea actului chirurgical și pot lua decizii bine fundamentate.
Alegerea corectă a unei grefe osoase în funcție de morfologia și complexitatea defectului osos este un proces decizional în care se îmbină știința, experiența clinică și specificul fiecărui caz. Fiecare pacient vine cu propriul tip de defect osos, cu propriile limitări anatomice și cu propriile așteptări. Tocmai de aceea, protocolul de reconstrucție osoasă trebuie să fie personalizat și ghidat de criterii clinice clare.
O alegere corectă a materialelor de augmentare nu doar că scade riscul complicațiilor postoperatorii, dar crește semnificativ șansele de osteointegrare completă și de succes al implanturilor dentare. În schimb, o alegere greșită, făcută din grabă, lipsă de informare sau din rațiuni pur economice, poate compromite întregul plan de tratament, cu pierderi atât pentru pacient, cât și pentru clinician.
Dacă vrei să cunoști tehnici moderne de augmentare, echipa 32Academy ți-a pregătit un curs intensiv cu experți în implantologie și tehnici de regenerare osoasă.
Bibliografie: pmc.ncbi.nlm.nih.gov, mdpi.com, sciencedirect.com
