Managementul țesuturilor moi din jurul implantului dentar – Tehnici moderne

În stomatologia modernă de astăzi, un număr tot mai mare de pacienți aleg implanturi dentare pentru a înlocui dinții lipsă. Așteptările pacienților se extind dincolo de succesul funcțional al procesului de osteointegrare, includ și obținerea unui aspect natural al dintelui implantat. În consecință, alături de mărirea țesuturilor dure, managementul țesuturilor moi din jurul implanturilor dentare și stabilitatea țesutului moale au devenit subiecte centrale în rândul stomatologilor care vizează atât obținerea unei funcții optime, cât și o estetică deosebită și întreținere pe termen lung.

De-a lungul timpului, s-au realizat progrese semnificative în regenerarea țesuturilor dure, specialiștii considerând că este mai dificil să se ocupe de complicațiile țesuturilor moi din jurul implanturilor dentare. Gestionarea cu succes a țesuturilor moi din jurul implanturilor dentare solicită clinicienilor să aibă cunoștințe cuprinzătoare despre plasarea corectă a implantului, designul protetic și managementul țesuturilor și un nivel ridicat de abilități chirurgicale pentru creșterea și grefarea țesuturilor moi.

Managementul țesuturilor moi periimplantare a apărut ca o preocupare în ultimul deceniu. Implantologia modernă ar trebui să urmărească nu numai osteointegrarea și stabilitatea țesuturilor dure, ci și stabilitatea țesuturilor moi. „Atașarea transmucoasă” acționează ca o etanșare a mucoasei, fundamentală pentru stabilitatea biologică a implantului și, în același timp, garantează un rezultat estetic satisfăcător.

Tehnicile chirurgicale de management al țesuturilor moi pot fi împărțite în două grupe în funcție de obiectivul tratamentului:

• Tehnici de creștere a țesutului keratinizat (KT) pentru a obține o cantitate și o calitate adecvată de KT atașat la periost pentru a îmbunătăți controlul autoplacii
• Tehnici de creștere a grosimii țesuturilor moi, creând sau recreând țesuturi moi supracrestale, de la creasta osoasă până la marginea mucoasei.

Ce rol are țesutul moale periimplantar?

Țesutul moale din jurul implantului dentar se numește „mucoasă periimplantară” și caracteristicile sale sunt determinate în timpul procesului de vindecare după plasarea implantului sau conectarea bontului. O etanșare corectă a mucoasei („atașament transmucoasă”) ar trebui să împiedice produsele bacteriene să ajungă în os, asigurând astfel osteointegrarea implantului. Acest concept se află la baza implantologiei moderne (Avila-Ortiz 2020; Lindhe & Lang 2015).

Mucoasa periimplantară și gingia au unele caracteristici clinice și histologice, chiar dacă prezintă diferențe importante. Mucoasa periimplantar este acoperită de un epiteliu keratinizat care este urmat de un epiteliu de barieră subțire, asemănător epiteliului de joncțiune a gingiei, care este în contact direct cu bontul; acest ultim epiteliu continuă până la 1 – 1,5 mm coronal până la creasta osoasă. În timp ce fibrele supracrestale din jurul dinților provin din periostul crestei osoase și se proiectează paralel cu suprafața implantului, creând o „adeziune conjunctivă” (Lindhe & Lang 2015).

Înălțimea țesutului moale supracrestal (PST) periimplantar reprezintă dimensiunea verticală a țesuturilor moi din jurul implantului, de la creasta osoasă până la marginea mucoasei. PST nu trebuie confundat cu „atașamentul supracrestal”, care este folosit doar pentru dinții naturali. În timp ce atașarea supracrestală în jurul dinților este descrisă ca dimensiunea verticală de la aspectul apical al epiteliului sulcular până la creasta osoasă (inclusiv epiteliul joncțional și atașamentul conjunctiv), înălțimea PST include epiteliul sulcular, epiteliul joncțional și țesutul conjunctiv supracrestal care nu sunt atașați corespunzător la suprafața bontului (Avila-Ortiz 2020).

Termenul de „țesut cheratinizat” (KT) definește caracteristica externă a țesutului moale dintre marginea mucoasei și joncțiunea muco-gingivală; dacă acest țesut este absent clinic, există doar mucoasă care înconjoară implanturile și bonturile.

Un minim de 2 mm de țesut cheratinizat este considerat necesar pentru sănătatea periimplantară, facilitând astfel procedurile adecvate de igienă orală (Roccuzzo 2016; Thoma 2018; Giannobile 2018).

Grosimea țesutului moale periimplantar nu este legată de înălțimea KT și este definită ca dimensiunea orizontală a țesutului moale între suprafața exterioară a mucoasei și suprafața componentelor implantului. Grosimea țesutului moale este în mod necesar legată de fenotipul țesuturilor, deoarece depinde în primul rând de grosimea țesutului conjunctiv dintre epiteliul bucal exterior și epiteliul sulcular (un fenotip subțire a fost identificat ca factor de risc pentru recesiunea gingivale/mucoasei).

În consecință, tehnicile de creștere a țesuturilor moi periimplantare trebuie împărțite în funcție de obiectivul specific de tratament.

• Tehnicile de creștere a grosimii țesuturilor moi vizează crearea sau recrearea PST prin creșterea grosimii și înălțimii țesutului moale de la creasta osoasă până la marginea mucoasei. Acest țesut este fundamental pentru a conferi restaurării protetice un profil natural de emergență și pentru a asigura un rezultat estetic satisfăcător.
• Tehnicile de augmentare KT urmăresc obținerea unei cantități/calități de KT atașată periostului. Acest țesut este necesar pentru a îmbunătăți controlul plăcii pacientului la domiciliu și pentru a obține o adâncire a fornixului vestibular.

Tehnici de creștere a grosimii țesuturilor moi

Tratamentul unei dehiscențe a țesuturilor moi (STD) în zona estetică a dinților este una dintre principalele aplicații ale tehnicilor de creștere a grosimii țesuturilor moi. Un astfel de defect este definit ca o deplasare apicală a marginii mucoasei coroanei susținute pe implant în raport cu poziția ideală a marginii gingivale pe dintele natural omolog, cu sau fără expunerea suprafeței implantului. 

Aceste probleme sunt adesea cauzate de plasarea incorectă a implantului în direcția bucal-palatină (Mazzotti 2018; Evans 2008). Plasarea bucală excesivă sau o înclinare buco-palatină incorectă poate avea ca rezultat o coroană extrem de vestibularizată. În această situație clinică, țesutul moale bucal nu va fi niciodată suficient de gros (cel puțin 2 mm) pentru a asigura stabilitatea marginii mucoasei, prevenind recesiunea.

În numeroase cazuri, chiar dacă implantul prezintă o dehiscență osoasă bucală, recesiunea marginii mucoasei se oprește înainte de expunerea suprafeței implantului. Numai atunci când bacteriile sau traumatismele sunt cauza distrugerii, expunerea suprafeței implantului se manifestă clinic. Contaminarea suprafeței expuse a implantului reprezintă un factor de prognostic negativ deoarece decontaminarea este considerabil imprevizibilă.

Obiectivul principal al tratamentului BTS este de a realiza o acoperire completă a dehiscenței pentru refacerea marginii mucoase a coroanei susținute pe implant la nivelul marginii gingivale a dintelui natural omolog. Un alt obiectiv primar este modificarea fenotipului periimplantar în locuri specifice, obținându-se astfel o grosime a țesutului moale bucal de peste 2 mm. O prevalență ridicată a defectelor estetice datorate STD este raportată în literatură (până la 64%), mai ales atunci când se efectuează implanturi imediate post-extracție (Cosyn 2012).

Indiferent de tratamentul ales, absența semnelor clinice și radiografice de periimplantită este obligatorie. Cele mai multe abordări chirurgicale propuse includ tehnici muco-gingivale (lambou avansat coronal cu grefe de țesut conjunctiv sau înlocuitori, tehnici de tunel), tehnici GBR și tehnici combinate care implică abordări protetice-chirurgicale (Mazzotti 2018).

Tehnici de creștere a țesuturilor cheratinizate

În zonele posterioare, unde nu se pune accent pe latura estetică, scopul principal al managementului țesuturilor moi periimplantare este creșterea înălțimii țesutului keratinizat și creșterea adâncimii fornixului vestibular.

În special la dinții posteriori inferiori, frecvent se găsesc locuri de implant caracterizate printr-o adâncime redusă a fornixului și țesut slab keratinizat, cu mucoasa alveolară direct la marginea mucoasei coroanei implantului. Mucoasa alveolară este un țesut elastic și mobil care compromite eficacitatea periajului, reprezentând astfel un factor de risc pentru periimplantită (Souza 2016; Perussolo 2018).

Principala tehnică de creștere a țesutului cheratinizat periimplantar este grefa gingivală liberă (Nabers 1966; Sullivan 1968). Prima fază a intervenției chirurgicale este lamboul poziționat apic. După aceea, repoziționarea apicală a mucoasei este fundamentală din mai multe motive: un control mai bun al sângerării, vizibilitatea patului periostal în timpul intervenției chirurgicale și pentru a preveni unirea mucoasei cu grefa de țesut conjunctiv atunci când grefa își pierde spontan mucoasa epitelială în primele zile de vindecare. 

Stabilitatea grefei și absența unui cheag de sânge important între grefă și periost sunt cei doi factori critici pentru vindecarea corectă: dacă grefa se deplasează pe periost, anastomozele de sânge nu vor fi posibile, împiedicând grefa gingivală liberă să primească aportul de sânge necesar.

Aspectul tipic al vindecării grefei gingivale libere cu nealinierea liniei muco-gingivale și aspectul de keratoză a țesuturilor face ca această tehnică să fie potrivită pentru zonele fără solicitări estetice.

Managementul țesuturilor moi din jurul implantului dentar joacă un rol crucial în ceea ce privește funcția și estetica în reabilitarea coroanei susținute de implant. Există multe tehnici chirurgicale plastice parodontale care pot fi utilizate pentru gestionarea țesuturilor moi din jurul implanturilor dentare. 

Chirurgii pot alege o tehnică potrivită pentru îmbunătățirea esteticii în jurul implanturilor dentare nu numai prin creșterea „calității”, ci și prin creșterea „cantității” pentru a obține un rezultat estetic stabil, pe termen lung. 

În plus, utilizarea restaurării provizorii pentru condiționarea țesuturilor moi în faza protetică și transferul precis al conturului la restaurarea finală sunt puncte cheie pentru a obține rezultatul estetic pentru restaurarea pe implant.

Bibliografie: National Institutes of Health, Sciencedirect.com