Periimplantita: Terapia reconstructivă prin intermediul biomaterialelor

Periimplantita este o afecțiune inflamatorie patogenă caracterizată prin pierderea osoasă progresivă și inflamație care poate compromite stabilitatea implanturilor dentare. În acest sens, au fost descoperite modalități terapeutice pentru a opri această afecțiune și pentru a stabili sănătatea periimplantară. 

În acest articol ne dorim să abordăm preocupările clinice majore cu privire la eficacitatea, eficiența și fezabilitatea utilizării biomaterialelor în tratarea periimplantitei, în special, utilizarea materialelor de grefare osoasă și a membranelor de barieră.

Periimplantita – O afecțiune care pune în pericol implantul dentar

Pentru o integrare optimă, un implant dentar are nevoie de os de susținere și gingie sănătoase. Periimplantita este o boală infecțioasă asociată plăcii bacteriene, care cauzează un proces inflamator al țesuturilor moi și pierdere osoasă în jurul unui implant dentar osteointegrat. Mai exact, se pierde osul din jurul implantului determinând instabilitatea lui. Această boală avansează, iar netratată va duce la pierderea implantului. Prin urmare, infecțiile periimplantare trebuie diagnosticate și eliminate prompt.

Există mai multe opțiuni pentru a ameliora inflamația și pentru a elimina infecția. Au fost sugerate îndepărtarea implantului sau manevre terapeutice pentru a stabili un ecosistem sănătos în mediul periimplantar. Într-adevăr, îndepărtarea implantului este asociată în mod obișnuit cu procedurile regenerative ale deformării osoase alveolare, care adesea necesită timp și sunt mai costisitoare. 

Periimplantita este o tulburare inflamatorie, iar obiectivul principal în managementul acestei tulburări se bazează în primul rând pe poziția implantului, caracteristicile țesuturilor moi și configurația defectului. Măsurile nechirurgicale s-au dovedit a fi nesatisfăcătoare în ceea ce privește rezolvarea bolii, de aceea strategiile chirurgicale sunt considerate de cele mai multe ori necesare. Această opțiune terapeutică a demonstrat un nivel sporit de predictibilitate și eficacitate în stabilitatea pe termen lung a țesuturilor dure și moi periimplantare.

Scopul terapiilor nechirurgicale este de a opri infecția prin îndepărtarea biofilmului de pe suprafața implantului, limitând astfel pătrunderea bacteriilor în locul implantului. Terapiile nechirurgicale sunt eficiente și decisive asupra mucozitei periimplantare; cu toate acestea, insuficientă în tratamentul periimplantitei.

În prezent, principalele abordări terapeutice pentru tratamentul chirurgical al periimplantitei sunt operația cu lambou de acces uneori cu poziționare apicală a mucoasei și cu sau fără reconturare osoasă pentru reducerea adâncimii pungii (PD). În legătură cu tratamentul chirurgical al periimplantitei, au fost sugerate diverse strategii de reconstrucție a defectului osos periimplantar.

Periimplantita – Criterii pentru eficacitatea tratamentului

Obiectivul în managementul periimplantitei este de a crea un mediu care să fie gestionabil atât de pacient, cât și de medicul stomatolog. Acest lucru se realizează prin reducerea adâncimii pungii parodontale (PPD) la ≤5 mm. Ca urmare, sângerarea la sondaj (BOP) și abcesul sau supurația (SUP) trebuie să fie eliminate. În plus, pierderea osoasă progresivă se va stopa atunci când inflamația este tratată. 

Indiferent de tipul de intervenție chirurgicală, chiar și în procedurile reconstructive, obiectivul principal pentru managementul bolii este reducerea adâncimii pungii parodontale (PPD). De fapt, în procedurile reconstructive, scopul este de a reduce PPD prin creșterea suportului osos periimplantar. 

Bineînțeles, satisfacția pacientului trebuie inclusă și în criteriile de succes. În acest sens, recesiunea mucoasei (RM) are loc ca parte a rezoluției inflamației. Prin urmare, preocupările legate de estetică trebuie subliniate la prezentarea planului de tratament, deoarece poate interfera cu satisfacția pacientului.

Terapia reconstructivă – Eficacitatea utilizării biomaterialelor în periimplantită

Cercetările în domeniu arată că periimplantita are rezultate reconstructive favorabile atunci când este gestionată prin metode regenerative. 

Schwarz și colaboratorii au testat eficacitatea terapiei reconstructive prin intermediul osului bovin anorganic și al membranei de colagen în trei scenarii diferite, inclusiv dehiscență bucală și semicircumferențială. La 6 luni de urmărire, s-au observat diferențe semnificative în PPD (diferența medie de aproximativ 1 mm) și nivelul de atașament clinic (diferența medie de aproximativ 1 mm). 

În mod similar, Aghazadeh și colaboratorii au explorat influența caracteristicilor defectelor asupra rezultatelor reconstructive atunci când regenerarea a fost aplicată prin intermediul osului autolog sau xenogeneic. Defectele circumferențiale și mai profunde au arătat mai multă umplere la 12 luni de urmărire decât defecte parțial conținute (defecte de 2-3 pereți). Aceste constatări sunt astfel aliniate cu dovezile existente în regenerarea țesutului parodontal.

Totuși, se știe că terapia regenerativă la fumători duce adesea la rezultate nedorite din cauza răspunsului imunologic și angiogenic modificat care are un impact negativ asupra activității osteogene. Astfel, la fumători, în special la fumătorii înrăiți (≥10 cig/zi), această intervenție nu este indicată.

Terapia reconstructivă în periimplantită – Studii de caz

Există o serie de studii clinice efectuate de cercetători care validează această abordare singură sau în combinație cu alte măsuri, cum ar fi implantoplastia. Merită menționat că studiile clinice randomizate (RCT) sunt rare. 

Wohlfahrt și colaboratorii au testat impactul grefei osoase cu granule de titan cu defecte intraosoase ≥4 mm în adâncime prin aplicarea unei abordări de vindecare submersă comparativ cu debridarea cu lambou deschis (OFD). Un efect semnificativ al creșterii de os a fost demonstrat pentru locurile reconstruite, în timp ce îmbunătățirile clinice au fost egale pentru ambele grupuri. Examenul de urmărire de 7 ani a arătat totuși pierderea osoasă progresivă pentru ambele grupuri. 

Jepsen și colaboratorii au comparat utilizarea granulelor de titan pentru terapia reconstructivă și OFD într-un studiu multicentric de urmărire de 12 luni al defectelor intraosului de 3-4 pereți, aplicând vindecarea transmucoasă. Grupul reconstructiv a depășit umplerea osoasă radiografică; cu toate acestea, reducerea PPD și BOP au fost similare, ducând la o rată egală de rezoluție a bolii. 

Isehed și colaboratorii au comparat derivații matricei de smalț (EMD) cu OFD ai defectelor osoase unghiulare periimplantare după 60 de luni de urmărire. S-a demonstrat că nivelul osului radiografic a fost superior în situsurile gestionate prin terapie reconstructivă (diferența medie de aproximativ 1 mm). Cu toate acestea, nu au fost observate diferențe semnificative în parametrii clinici evaluați. 

Renvert și colaboratorii au efectuat un RCT timp de 12 luni pentru a evalua efectul reconstrucției defectelor de perete ≥3 cu xenogrefe în comparație cu OFD. Nivelul osos radiografic a fost semnificativ mai mare în grupul de testare. Rata BOP a fost semnificativ mai mare la locurile de control. De fapt, rezoluția bolii a fost mai mică în grupul de control (5%) decât în ​​grupul de testare (42%). 

Derks și colaboratorii într-un studiu multicentric de 12 luni au testat efectul prin xenogrefă cu 10% colagen din defecte de perete ≥3-4 în urma unei abordări de vindecare transmucoasă în comparație cu OFD. S-a demonstrat că terapia reconstructivă nu a oferit beneficii în ceea ce privește creșterea osoasă radiografică sau parametrii clinici, dar o reducere semnificativă a recesiunii mucoasei.

Totuși, terapia reconstructivă în periimplantită a arătat în general rezultate contradictorii. Dovezile limitate, împreună cu metodologiile neuniforme privind înlocuitorul osului reconstructiv și strategiile de decontaminare a suprafeței exclud concluzii puternice.

Eficacitatea terapiei reconstructive în periimplantită

Înțelegând deficitul de date derivate din RCT, este esențial să se evalueze în continuare eficacitatea terapiei reconstructive demonstrate în studiile de cohortă. 

Deppe și colaboratorii au analizat efectul grefei defectelor osoase prin intermediul fosfatului tricalcic și membranelor barieră neresorbabile după decontaminarea suprafeței cu laser CO2 sau dispozitiv abraziv cu pulbere de aer într-un studiu de urmărire de 60 de luni. Nivelul osos radiografic a fost cu aproximativ 2 mm mai mare decât nivelul preoperator. 

De asemenea, Roos-Jansaker și colaboratorii au evaluat eficacitatea grefei defectelor osoase periimplantare cu un substitut osos nebovin și o membrană barieră după decontaminarea suprafeței cu peroxid de hidrogen 3% prin aplicarea unei abordări submerse într-un studiu de 12 luni. PPD a fost redus semnificativ cu 4,2 mm și a fost raportată o umplere defect de 2,3 mm. 

În mod similar, Schwarz și colaboratorii folosind o combinație de os de bovină anorganic cu o membrană de colagen au arătat o reducere medie de aproximativ 2,5 mm în PPD cu o umplere osoasă clinică de aproximativ 2,5 mm, care variază în funcție de configurația defectului. 

Wiltfang și colaboratorii într-o serie de cazuri prospective de urmărire de 12 luni au demonstrat eficacitatea terapiei reconstructive folosind os autogen și o xenogrefă într-un raport egal după decontaminarea suprafeței implantului cu ajutorul gelului de gravare. De fapt, s-a arătat un câștig osos radiografic de 3,5 mm cu o reducere medie a PPD de 4 mm. 

Mercado și colaboratorii au raportat rezultatul terapeutic la 36 de luni de urmărire folosind EMD și os bovin anorganic cu 10% colagen. La ultima examinare, s-a observat că reducerea PPD și creșterea osoasă radiografică s-au ridicat la ~5 și, respectiv, ~3 mm.

Într-un alt studiu, Froum & Kim au evaluat nivelurile osoase clinice și radiografice ale defectelor avansate de periimplantită gestionate de mijloace de factor de creștere derivat din trombocite (PDGF) sau EMD și un amestec de os de bovină anorganic și alogrefă mineralizată. PPD a fost supusă unei reduceri semnificative (6,7 mm) și creșterii nivelului osos (3,6 mm) la ultima urmărire. 

În ceea ce privește supraviețuirea, G La Monaca și colaboratorii într-un studiu de 60 de luni au arătat o rată de supraviețuire a implantului de 100%, obținând o rezoluție a bolii de 59%. 

Interesant, Roccuzzo și colaboratorii într-un studiu de 60 de luni pe 51 de pacienți au constatat rată de supraviețuire relativ ridicată a implantului de 80% a fost demonstrată la pacienții care au aderat la îngrijirea de întreținere. Dintre acești pacienți, 45% au obținut vindecarea bolii. 

Prin urmare, pe baza studiilor de cohortă și rapoarte de caz existente, se sugerează că terapia reconstructivă în periimplantită este sigură și eficientă în ceea ce privește reducerea PPD, rezoluția bolii, creșterea nivelului osos marginal și supraviețuirea implantului.

Utilizarea materialelor de grefa osoasă în terapia reconstructivă a periimplantitei

Utilizarea materialelor de grefă osoasă în terapia reconstructivă a periimplantitei a fost adoptată empiric din intervenții legate de regenerarea osoasă a defectelor parodontale. Osul autogen este derivat de la același individ și, prin urmare, oferă osteoconductivitate, osteoinductivitate (factori de creștere) și osteogeneicitate (celule mezenchimale). În acest sens, s-a identificat că cipurile osoase corticale furnizează 43 de factori de creștere, cum ar fi TGF-β1, TGF-β2, BMP și OSF-1, care sunt toți critici în formarea osului.

Pentru a reduce morbiditatea asociată cu o recoltare secundară, au fost folosite alte biomateriale. Grefele xenogene, în special osul anorganic de bovine, au fost studiate pe larg. Este un os spongios bovin deproteinizat, sterilizat, lent resorbabil. S-a demonstrat că caracteristicile topografice promovează stabilizarea cheagurilor de sânge, iar canalele interconectate stimulează migrarea celulelor.

În consecință, funcția sa este doar osteoconductivă. Pe de altă parte, grefele alogene provin din cadavre umane și, în funcție de procesul de conservare, pot oferi sau nu potențial osteoinductiv. În general, grefele demineralizate sunt predispuse să prezinte osteoinductivitate deoarece păstrează proteinele morfogenetice osoase (BMP). 

De asemenea, s-a demonstrat că BMP-2 și BMP-9 ajută la modularea și diferențierea celulelor mezenchimale în celule formatoare de os. Indiferent de natură, rezultatul folosirii grefelor alogene este, în general, semnificativ mai rapid atunci când comparativ cu xenogrefele, rezultând o rată mai mică de grefă reziduală în particule.

Materialele sintetice sunt materiale de umplutură osoase biocompatibile care, în mod ideal, ar trebui să prezinte reacții fibrotice minime și să sufere remodelare în timp ce susțin formarea de os nou. Interesant, în terapia periimplantitei, granule poroase de titan ca material sintetic au fost sugerate pentru a sprijini procesul de reoseointegrare.

Mai mulți substituenți osoși au fost testați în această modalitate terapeutică, xenogrefele și alogrefele fiind cele mai explorate. A existat o eterogenitate considerabilă în ceea ce privește creșterea osoasă radiografică și rezoluția bolii. 

De exemplu, Nart și colaboratorii au folosit o alogrefă liofilizată combinată cu antibiotice administrate local și au obținut un câștig osos radiografic mediu de 3,6 mm, în timp ce Monaca și colaboratorii au găsit un câștig osos de numai 0,4 mm. Această diferență se poate datora parțial duratelor de urmărire (cea din urmă a fost raportată la urmărirea de 5 ani, în timp ce prima a fost raportată la urmărirea de 1 an). Xenogrefele au fost utilizate singure, în combinație cu os autogen, cu 10% colagen și în combinație cu medicamente biologice.

Regenerarea osoasă în periimplantită cu ajutorul membranei de barieră

Termenul „regenerare osoasă ghidată” implică utilizarea membranelor de barieră pentru a îndeplini principiul „compartimentării”. Prin urmare, membrana de barieră își propune să promoveze formarea osului, acționând în același timp ca o barieră pasivă pentru a împiedica creșterea în interior a țesuturilor moi.  Mai mult, s-a demonstrat că efectul membranei de barieră promovează formarea osoasă, deoarece induce evenimente moleculare și celulare. 

Studiile preclinice au demonstrat că utilizarea membranelor de barieră neresorbabile mărește nivelurile de celule osteoprogenitoare Runx2-pozitive, osteocalcină, fosfatază alcalină, osteopontină și sialoproteină. De fapt, s-a demonstrat că membranele de barieră promovează refacerea țesutului prin creșterea metalopeptidazei matriceale 2 și 9 împreună cu interleukinele 1 și 6.

Studiile care evaluează efectul membranelor resorbabile (pe bază de colagen) asupra expresiei osoase au observat că există o creștere a osteocalcinei, catepsinei K și activatorului receptorului factorului kappa-β nuclear. Acest tip de membrană găzduiește diferite fenotipuri celulare care secretă progresiv factori majori de creștere legați de os, cum ar fi proteina morfogenetică osoasă-2. Prin urmare, funcția membranei barieră nu este doar de a exclude celulele nedorite, ci și de a accelera formarea osoasă.

În ceea ce privește natura membranei, majoritatea studiilor de evaluare a măsurilor reconstructive au raportat utilizarea membranelor resorbabile. Alți cercetători, în schimb, au inclus în protocolul lor chirurgical utilizarea membranelor neresorbabile. 

Terapia reconstructivă în periimplantită este eficientă pentru a câștiga nivelul osului radiografic și pentru a stabili o stare periimplantară sănătoasă. Prin urmare, în scenariile care prezintă defecte conținute/unghiulare, aplicarea materialelor de grefare osoasă poate ajuta la oprirea bolii în timp ce crește suportul și minimizează retracția mucoasei gingivale. 

Cu toate acestea, utilizarea lor în defecte parțial limitate rămâne discutabilă. În plus, utilizarea medicamentelor biologice este promițătoare, deși nu există încă dovezi foarte clare cu privire la eficacitatea lor în terapia periimplantitei.

Bibliografie: https://www.ncbi.nlm.nih.gov, https://onlinelibrary.wiley.com/