Când vorbim despre retractii gingivale ne referim la o patologie frecvent întâlnită în practica stomatologică, cu o prevalență bine documentată în creștere odată cu vârsta și cu apariție constantă în contexte clinice specifice, indiferent de grupa de vârstă. Retractia gingivala este asociată cel mai frecvent cu periajul traumatic, cu un fenotip parodontal subțire sau cu factori iatrogeni și este definită ca deplasarea marginii gingivale apical față de joncțiunea smalț-cement (cemento-enamel junction – CEJ), cu expunerea cementului radicular și a dentinei subiacente. Din punct de vedere clinic, această modificare se corelează cu sensibilitate dentinară, risc crescut de carii radiculare, abraziuni cervicale și dificultăți în menținerea unei igiene orale eficiente.
Complexitatea situației crește semnificativ atunci când recesiunile sunt multiple și adiacente. În aceste cazuri, afectarea continuă a marginii gingivale nu mai poate fi abordată ca un defect localizat, deoarece implică întregul segment muco-gingival. Consecințele se reflectă atât la nivel estetic, prin modificarea armoniei gingivale, cât și la nivel biologic, prin impactul asupra vascularizației și stabilității țesuturilor moi. Manipularea chirurgicală devine mai delicată, iar conservarea integrității papilelor interdentare și a aportului sanguin local devine un obiectiv central, în special în zonele frontale ale arcadei.
Tratamentul chirurgical pentru retractii gingivale multiple urmărește obținerea unei acoperiri radiculare stabile, asociată cu integrarea funcțională și estetică a țesuturilor moi. Alegerea tehnicii trebuie să fie fundamentată pe particularitățile biologice ale fiecărui caz, pe fenotipul parodontal, pe nivelul țesuturilor interdentare și pe complianța pacientului. Tehnicile care permit manipularea atraumatică a țesuturilor și menținerea vascularizației locale creează condiții favorabile pentru vindecare și stabilitate, atunci când sunt utilizate în indicații corect stabilite.
În acest context, tehnicile de tunelizare au fost dezvoltate pentru a conserva continuitatea țesuturilor moi și pentru a facilita integrarea unei grefe de țesut conjunctiv într-un mediu bine vascularizat. Prin evitarea inciziilor verticale și prin respectarea arhitecturii gingivale existente, aceste abordări pot oferi rezultate funcționale și estetice predictibile în cazuri atent selecționate. În acest articol, vom analiza rolul tehnicilor de tunelizare în managementul recesiunii gingivale multiple, abordând raționamentul biologic, indicațiile clinice și factorii care influențează rezultatele terapeutice.
Retracții gingivale multiple: când, de ce și cum intervenim chirurgical
În practica clinică, ideea de retracții gingivale multiple reprezintă o situație distinctă față de recesiunile izolate, prin amploarea defectelor și prin implicațiile biologice asupra unui segment continuu al arcadei. Atunci când mai mulți dinți adiacenți prezintă migrarea apicală a marginii gingivale, modificările nu mai pot fi evaluate punctual, deoarece întregul complex muco-gingival este afectat. Această continuitate a defectelor influențează stabilitatea țesuturilor moi, modul în care acestea răspund la agresiuni mecanice și capacitatea lor de adaptare după intervenția chirurgicală.
Momentul intervenției chirurgicale este determinat de evoluția clinică a recesiunii gingivale și de impactul acesteia asupra funcției, confortului și prognosticului dentar. Corectarea factorilor etiologici, precum periajul traumatic sau controlul deficitar al plăcii bacteriene, reprezintă un pas obligatoriu în managementul inițial. În numeroase situații, aceste măsuri nu sunt suficiente pentru a preveni progresia defectelor sau pentru a elimina simptomatologia asociată. Sensibilitatea dentinară persistentă, extinderea expunerii radiculare, dificultatea menținerii igienei în zonele afectate și compromiterea esteticii constituie indicații clare pentru abordarea chirurgicală.
Decizia de a interveni chirurgical este strâns legată de obiectivele terapeutice. În de retractii gingivale multiple, acestea includ obținerea unei acoperiri radiculare stabile, refacerea conturului gingival și crearea unui mediu tisular capabil să ofere protecție eficientă structurilor dentare expuse. Expunerea radiculară extinsă favorizează apariția cariilor radiculare și a abraziunilor cervicale și poate influența negativ prognosticul pe termen lung al dinților afectați, în special atunci când igienizarea devine dificilă din cauza discontinuității marginii gingivale.
Sursă foto: PMC4296465
Abordarea chirurgicală a acestor cazuri presupune tratarea zonei afectate ca un ansamblu biologic unitar. Vascularizația comună, integritatea papilelor interdentare și mobilitatea controlată a țesuturilor moi reprezintă factori determinanți pentru vindecare. Intervenția trebuie să permită manipularea atraumatică a țesuturilor și să mențină aportul sanguin necesar regenerării, aspect esențial în zonele cu cerințe estetice ridicate.
Alegerea modului în care intervenim chirurgical depinde de evaluarea atentă a contextului clinic, incluzând fenotipul parodontal, nivelul țesuturilor interdentare și amploarea defectelor. Tehnicile de tunelizare sunt indicate în principal în recesiuni favorabile, cu pierdere interdentară minimă și cu un fenotip care permite stabilitatea lamboului. În recesiuni profunde sau în situații cu pierdere osoasă interdentară semnificativă, predictibilitatea acoperirii radiculare scade, iar indicația acestor tehnici trebuie evaluată cu prudență. Această delimitare clară stă la baza utilizării responsabile a tehnicilor de tunelizare în managementul retracțiilor gingivale multiple.
Principii biologice și criterii de selecție pentru tehnicile de tunelizare
Aplicarea tehnicilor de tunelizare în tratamentul pentru retractii gingivale multiple se bazează pe respectarea unor principii biologice fundamentale care influențează vindecarea, integrarea țesuturilor și stabilitatea rezultatelor pe termen lung. Literatura de specialitate evidențiază utilizarea unei grefe de țesut conjunctiv autogene (SCTG) ca element central al tratamentului chirurgical al recesiunilor gingivale și ca reper terapeutic pentru obținerea unei acoperiri radiculare stabile. Rolul SCTG este legat de capacitatea sa de a crește grosimea țesuturilor moi, de a susține vascularizația locală și de a contribui la menținerea stabilității marginale în timp.
Tehnica de acces utilizată pentru poziționarea grefei poate varia, cele mai frecvent aplicate abordări fiind lamboul coronar avansat (CAF), variantele sale modificate și tehnicile de tunelizare. Diferențele dintre aceste tehnici țin de modul în care este gestionată vascularizația și de felul în care sunt manipulate țesuturile moi. Tehnicile de tunelizare au fost dezvoltate pentru a conserva rețeaua vasculară existentă prin evitarea inciziilor verticale și prin menținerea continuității papilelor interdentare, aspecte esențiale pentru integrarea grefei și pentru un proces de vindecare favorabil.
Un principiu biologic important este stabilitatea inițială a complexului lambou-grefă. În caz de retractii gingivale multiple, mobilitatea excesivă a țesuturilor în perioada de vindecare poate influența negativ formarea unui atașament funcțional. Tehnicile de tunelizare permit poziționarea grefei într-un spațiu protejat, cu un contact intim atât cu suprafața radiculară, cât și cu țesuturile adiacente, ceea ce susține revascularizarea și adaptarea tisulară.
Datele clinice disponibile arată că, în recesiuni multiple atent selecționate, utilizarea unei grefe de țesut conjunctiv în combinație cu tehnici de tunelizare este asociată cu valori ridicate ale acoperirii radiculare medii și cu rezultate estetice favorabile. Aceste rezultate sunt puse în legătură cu conservarea vascularizației, integrarea armonioasă a țesuturilor moi și reducerea traumei chirurgicale. Predictibilitatea acoperirii radiculare este influențată de contextul biologic local și de selecția corectă a cazurilor.
Datele clinice disponibile arată că, în recesiuni multiple atent selecționate, utilizarea unei grefe de țesut conjunctiv în combinație cu tehnici de tunelizare este asociată cu valori ridicate ale acoperirii radiculare medii și cu rezultate estetice favorabile. Aceste rezultate sunt puse în legătură cu conservarea vascularizației, integrarea armonioasă a țesuturilor moi și reducerea traumei chirurgicale. Predictibilitatea acoperirii radiculare este influențată de contextul biologic local și de selecția corectă a cazurilor.
În recesiunile extinse sau în situațiile asociate cu pierderi osoase interdentare semnificative, capacitatea de a obține o acoperire radiculară completă scade, indiferent de abordarea chirurgicală aleasă. În aceste cazuri, obiectivele terapeutice trebuie adaptate la realitatea biologică a defectului, cu accent pe stabilitatea țesuturilor, reducerea simptomatologiei și integrarea funcțională pe termen lung.
Complianța pacientului și controlul factorilor etiologici reprezintă condiții indispensabile pentru menținerea rezultatelor. Persistența periajului traumatic sau un control deficitar al plăcii bacteriene pot compromite rezultatele chiar și în condiții chirurgicale favorabile. Din acest motiv, tehnicile de tunelizare trebuie integrate într-un plan terapeutic coerent, care include educația pacientului, corectarea factorilor de risc și un protocol de mentenanță adaptat.
În concluzie, tehnicile de tunelizare constituie o opțiune valoroasă în managementul retracțiilor gingivale multiple atunci când principiile biologice sunt respectate și selecția cazurilor este realizată riguros. Grefa de țesut conjunctiv autogen rămâne elementul-cheie al predictibilității, iar alegerea tehnicii de acces trebuie să fie adaptată contextului clinic pentru a susține rezultate stabile, funcționale și estetic integrate.
Sursă foto: PMC4296465
Tehnica de tunelizare în retractii gingivale multiple
Tehnica de tunelizare este utilizată în tratamentul de retractii gingivale multiple adiacente pentru a permite acoperirea simultană a mai multor suprafețe radiculare, cu conservarea arhitecturii țesuturilor moi. Abordarea se bazează pe crearea unui spațiu subgingival continuu, prin incizii intrasulculare limitate, fără incizii verticale de descărcare, cu scopul de a menține integritatea papilelor interdentare și aportul vascular local.
Prin disecție atent controlată, țesuturile moi sunt mobilizate ca un ansamblu unitar, formând un tunel care se extinde dincolo de marginile fiecărei recesiuni gingivale. Acest spațiu permite inserarea unei grefe de țesut conjunctiv autogen, poziționată coronal față de joncțiunea cemento-enamel junction (CEJ), astfel încât să acopere suprafețele radiculare expuse și să fie susținută de țesuturile înconjurătoare.
Pregătirea suprafeței radiculare precede inserarea grefei și urmărește obținerea unui pat biologic favorabil adaptării tisulare. Stabilitatea inițială a complexului lambou–grefă este asigurată prin tehnici de sutură care limitează mobilitatea în perioada de vindecare timpurie, etapă esențială pentru revascularizarea și integrarea țesutului conjunctiv.
Un avantaj important al tehnicii de tunelizare este menținerea continuității țesuturilor moi, ceea ce favorizează o integrare estetică armonioasă și o vindecare predictibilă, în special în zonele frontale. Absența inciziilor verticale contribuie la păstrarea conturului gingival și la reducerea morbidității postoperatorii, aspecte constant raportate în literatura de specialitate pentru cazurile corect selecționate.
Limitări și condiții de aplicabilitate ale tehnicii de tunelizare
Aplicarea tehnicii de tunelizare este condiționată de o serie de factori clinici documentați în studii și analize comparative. Principalele aspecte care influențează predictibilitatea rezultatelor sunt:
- Integritatea țesuturilor interdentare. Acoperirea radiculară completă este asociată cu prezența papilelor interdentare bine păstrate și cu un nivel adecvat al atașamentului interdentar. În cazurile cu pierderi interdentare semnificative, predictibilitatea acoperirii complete scade.
- Dimensiunea și severitatea recesiunilor. Recesiunile multiple extinse sau profunde prezintă rezultate mai variabile, iar obiectivul terapeutic realist este adesea acoperirea parțială stabilă, nu neapărat acoperirea completă.
- Fenotipul parodontal. Fenotipurile subțiri pot crește dificultatea manipulării lamboului și riscul de perforații intraoperatorii, influențând stabilitatea inițială a grefei.
- Stabilitatea postoperatorie și controlul factorilor etiologici. Mobilitatea excesivă a țesuturilor în perioada de vindecare și persistența factorilor traumatici, precum periajul agresiv, pot compromite rezultatul pe termen lung, chiar în condiții chirurgicale favorabile.
În acest context, tehnica de tunelizare trebuie utilizată în urma unei selecții riguroase a cazurilor și integrată într-un plan terapeutic care include controlul etiologic și mentenanța parodontală, pentru a asigura rezultate stabile și reproductibile în tratamentul retracțiilor gingivale multiple.
Managementul țesuturilor moi și rolul tehnicilor de tunelizare în practica clinică
Managementul țesuturilor moi reprezintă o componentă esențială în tratamentul pentru retractii gingivale, în special atunci când sunt implicate mai multe unități dentare adiacente. Dincolo de corectarea defectului local, obiectivul clinic urmărește obținerea unei stabilități tisulare pe termen lung, cu menținerea funcției și a esteticii într-un echilibru biologic favorabil. În acest context, tehnicile chirurgicale utilizate trebuie să permită manipularea controlată a țesuturilor și să susțină procesele naturale de vindecare.
Tehnicile de tunelizare ocupă un loc bine definit în managementul modern al țesuturilor moi, datorită capacității lor de a conserva arhitectura gingivală și de a menține continuitatea vascularizației. Prin abordarea atraumatică a țesuturilor și prin evitarea inciziilor verticale, aceste tehnici permit tratarea simultană a retractii gingivale multiple, cu integrarea unei grefe de țesut conjunctiv într-un mediu biologic favorabil. Rezultatul urmărit este obținerea unei acoperiri radiculare stabile, asociată cu un contur gingival armonios și o adaptare estetică adecvată.
În practica clinică, aplicarea tehnicilor de tunelizare presupune o înțelegere aprofundată a relației dintre fenotipul parodontal, arhitectura țesuturilor interdentare și obiectivele terapeutice stabilite pentru fiecare caz. Decizia de a utiliza această abordare este influențată de evaluarea atentă a contextului biologic și de capacitatea clinicianului de a adapta tehnica la particularitățile locale, astfel încât rezultatul să fie funcțional și predictibil.
Pe măsură ce complexitatea cazurilor crește, succesul managementului țesuturilor moi devine dependent de experiența operatorului și de finețea execuției chirurgicale. Poziționarea corectă a grefei, stabilitatea inițială a țesuturilor și controlul factorilor etiologici sunt elemente care necesită un nivel ridicat de competență clinică și o bună cunoaștere a principiilor biologice implicate.
În acest cadru, formarea continuă joacă un rol central în transpunerea conceptelor teoretice în rezultate clinice reproductibile. Pentru medicii stomatologi care doresc să aprofundeze managementul țesuturilor moi și să înțeleagă rolul tehnicilor de tunelizare în tratamentul pentru retractii gingivale multiple, cursul Soft Tissue Management: Tunneling and Other Key Techniques, organizat de 32Academy, oferă un parcurs educațional structurat, axat pe raționament clinic și aplicabilitate practică.
Programul integrează principiile biologice ale vindecării țesuturilor moi cu criteriile de selecție a cazurilor și cu adaptarea tehnicilor chirurgicale la diferite situații clinice. Prin combinarea componentelor teoretice cu sesiuni hands-on, cursul susține dezvoltarea unei abordări clinice coerente, orientate către rezultate stabile, funcționale și estetic integrate.
Recesiunile gingivale reprezintă o problemă relevantă atât din punct de vedere funcțional, cât și estetic, iar abordarea chirurgicală trebuie adaptată contextului clinic specific fiecărui caz. Literatura de specialitate subliniază că alegerea tehnicii depinde de mai mulți factori, fiecare procedură având indicații și limite proprii, iar succesul acoperirii radiculare este condiționat de etape critice care încep cu selecția corectă a cazului și continuă cu execuția chirurgicală și mentenanța pe termen lung. În acest cadru, tehnicile de tunelizare, asociate cu utilizarea unei grefe de țesut conjunctiv autogen, pot oferi rezultate favorabile și predictibile în managementul de retractii gingivale multiple, printr-o abordare minim invazivă care conservă vascularizația și arhitectura țesuturilor moi, atunci când sunt aplicate cu discernământ și în indicații corect stabilite.
Dacă îți dorești să analizezi în detaliu criteriile clinice, indicațiile și limitele tehnicilor de tunelizare în managementul recesiunii gingivale, cursul Soft Tissue Management: Tunneling and Other Key Techniques, organizat de 32Academy, propune un parcurs educațional intensiv, axat pe gestionarea avansată a țesuturilor moi.
Bibliografie: pmc.ncbi.nlm.nih.gov, rjor.ro, researchgate.net, mdpi.com
