Regenerarea structurilor parodontale a devenit un obiectiv central în practica contemporană, mai ales în situațiile în care pierderea suportului dentar are consecințe atât funcționale, cât și estetice. Literatura de specialitate definește regenerarea ca procesul prin care țesuturile afectate își recapătă arhitectura și funcția inițială prin formarea unui nou ligament parodontal, a unui ciment radicular nou și a unui os alveolar matur. Această reconstrucție nu este doar un deziderat teoretic; numeroase cercetări au demonstrat că, atunci când intervenția este planificată și executată în condiții favorabile, dintele poate beneficia de un nou atașament capabil să susțină o funcționalitate stabilă.
Printre indicațiile clasice pentru tratamentul regenerativ parodontal se află defectele infraosoase profunde, unde anatomia locală favorizează organizarea unui nou atașament. Studiile includ și furcațiile cu acces dificil, care, prin natura lor, limitează instrumentarea convențională și menținerea unei igiene orale eficiente. Recesiunile gingivale localizate reprezintă o altă categorie în care abordările regenerative pot contribui la îmbunătățirea confortului pacientului și a conturului gingival. Toate aceste situații au un element comun: complexitatea lor. Fie că vorbim despre adâncimea defectului, poziția sa sau dificultatea de igienizare, ele necesită o abordare atent planificată pentru a sprijini formarea unui nou atașament.
Evoluția acestor terapii este evaluată prin măsurători clinice, analize radiografice, iar în anumite studii prin metode histologice. Literatura arată că rezultatele pot fi influențate de controlul plăcii, statusul de fumător, inflamația reziduală sau modul în care se realizează închiderea plăgii chirurgicale. În același timp, cercetările recente explorează membrane barieră perfecționate și proteine implicate în proliferarea celulară, cu scopul de a optimiza procesul de regenerare și de a obține o formă cât mai robustă de stabilitate tisulară.
Regenerarea parodontală rămâne, astfel, o zonă în plină evoluție, în care complexitatea defectelor se întâlnește cu progresele biologice și cu tehnicile chirurgicale moderne. În rândurile următoare vom analiza felul în care aceste elemente se conectează pentru a transforma defectele dificile în rezultate previzibile și stabile pe termen lung.
sursa foto: PMC3335769
Biologia vindecării parodontale: ce procese determină stabilitatea atașamentului în primele săptămâni
Înțelegerea modului în care se vindecă o plagă parodontală este esențială pentru a înțelege de ce unele intervenții regenerative reușesc, iar altele își pierd din efect în timp. Studiile experimentale pe țesuturi moi parodontale au arătat că vindecarea rănilor parodontale urmează o secvență bine definită, în care fiecare etapă pregătește terenul pentru următoarea. După formarea cheagului de sânge, procesul este clasificat clasic în trei faze: inflamația țesuturilor moi, formarea țesutului de granulație și, în final, formarea și remodelarea matricei intercelulare. În primele momente, proteinele plasmatice, în special fibrinogenul, domină zona și creează o rețea inițială de fibrină care stabilizează cheagul și oferă un substrat pentru migrarea celulară ulterioară.
Faza inflamatorie este inițiată de leucocitele polimorfonucleare care pătrund în cheagul de fibrină de la marginile plăgii. Rolul lor principal este de a curăța rana, prin fagocitoza bacteriilor și a fragmentelor de țesut lezat. La scurt timp, în zonă apar macrofagele, care continuă debridarea biologică și, în același timp, schimbă profilul mediului prin eliberarea de citokine inflamatorii și factori de creștere. Acești mediatori recrutează noi celule inflamatorii, dar și fibroblaste și celule endoteliale, pregătind trecerea spre faza de formare a țesutului de granulație. Aproximativ la două zile după incizie, influxul de fibroblaste și de capilare nou formate din țesutul conjunctiv gingival și din ligamentul parodontal marchează începutul acestei faze. Fibroblastele sintetizează o matrice laxă de colagen, fibronectină și proteoglicani, în care celulele stabilesc legături între ele și cu matricea, generând o tensiune coordonată ce duce la contracția progresivă a plăgii.
Pe măsură ce țesutul de granulație se maturizează, procesul intră în etapa finală de vindecare, în care matricea bogată în celule suferă remodelare succesivă pentru a răspunde cerințelor funcționale locale. Particularitatea plăgii parodontale este că implică simultan mai multe structuri: epiteliul gingival, țesutul conjunctiv gingival, ligamentul parodontal, osul alveolar și cimentul sau dentina radiculară. Fiecare dintre aceste componente are un ritm propriu de vindecare, cu impact direct asupra rezultatului global. Epiteliul gingival și țesutul conjunctiv se vindecă relativ rapid, în câteva săptămâni, însă regenerarea ligamentului parodontal, a cimentului și a osului alveolar se desfășoară pe parcursul a mai multe săptămâni sau luni. Clinic, această asimetrie se traduce prin formarea epiteliului joncțional în jurul dintelui, asociată cu reducerea volumului țesutului conjunctiv gingival, fenomen care explică apariția recesiunii gingivale și reducerea adâncimii pungii.
Studiile pe animale au avut un rol decisiv în clarificarea sursei reale a noului atașament. S-a demonstrat că țesutul derivat exclusiv din osul alveolar sau din țesutul conjunctiv gingival nu conține celule capabile să genereze o nouă inserție a ligamentului parodontal în cimentul nou format. Mai mult, atunci când țesutul de granulație provenit din aceste regiuni este plasat direct pe suprafața radiculară, rezultatul poate fi resorbția radiculară sau anchiloză. Aceste observații au condus la concluzia că doar țesutul derivat din ligamentul parodontal păstrează potențialul de a forma o nouă atașare conjunctivă funcțională. În condițiile unei plăgi parodontale deschise, epiteliul dentogingival tinde să migreze apical de-a lungul rădăcinii, ajungând adesea la nivelul ligamentului înainte ca acesta să se regenereze complet. Această migrare epitelială rapidă poate crea o zonă de epiteliu joncțional lung, care ocupă locul destinat cimentului și ligamentului nou.
Din această perspectivă, biologia vindecării explică direct de ce tehnicile care împiedică epitelizarea apicală au devenit standard în regenerarea parodontală. Pentru ca țesutul de granulație derivat din ligamentul parodontal să poată forma ciment nou și fibre ligamentare funcționale, este nevoie de două condiții: spațiu suficient și timp. Tehnicile de regenerare tisulară ghidată creează acest context, prin interpunerea unei membrane de barieră între epiteliu și suprafața radiculară. Această strategie, fundamentată pe observațiile experimentale, oferă ligamentului parodontal șansa de a coloniza zona radiculară și de a reconstrui suportul dentar pierdut. Literatura arată că aceste proceduri au un potențial previzibil, chiar dacă limitat, de a regenera suportul parodontal, iar experiența acumulată a stat la baza dezvoltării unor tehnologii regenerative avansate care urmăresc aceleași principii biologice, dar cu instrumente mai rafinate.
Acest cadru biologic explică de ce tratamentul regenerativ parodontal nu poate fi separat de modul în care se vindecă o plagă la nivel parodontal. Fără protejarea cheagului, fără controlul migrării epiteliale și fără crearea unui spațiu în care țesutul provenit din ligamentul parodontal să se poată organiza, obiectivul unei regenerări reale, cu impact asupra stabilității pe termen lung, devine dificil de atins, indiferent de biomaterialele folosite.
sursa foto: PMC3335769
Cum clasificăm defectele parodontale complexe și ce criterii influențează decizia terapeutică
În planificarea unui tratament regenerativ parodontal, morfologia defectului joacă un rol decisiv. Observațiile clinice și studiile histologice au arătat că forma și arhitectura spațiului osos influențează capacitatea de a obține un atașament nou, stabil, într-un mod mult mai direct decât se poate intui doar din adâncimea de sondare. În literatura clasică, Goldman și Cohen au propus o clasificare a defectelor infraosoase care se bazează pe numărul de pereți osoși ce înconjoară defectul: un perete, doi pereți sau trei pereți. Această abordare simplă rămâne extrem de utilă și astăzi, pentru că reflectă gradul de sprijin pe care osul rezidual îl poate oferi cheagului și țesutului de granulație în timpul vindecării.
În termeni clinici, defectele osoase parodontale sunt descrise ca supracrestale atunci când baza pungii este situată coronal față de creasta osoasă și infraosoase atunci când capătul apical al pungii se află sub nivelul crestei. În categoria defectelor situate sub nivelul crestei osoase, sunt descrise două tipuri principale: defectul intraosos, care implică suprafața radiculară a unui singur dinte, și craterul, întâlnit atunci când pierderea osoasă afectează simetric doi dinți adiacenți. Defectele intraosoase pot fi apoi subclasificate, în funcție de numărul pereților osoși rămași, în defecte cu 1, 2 sau 3 pereți. Această subclasificare nu este doar un exercițiu descriptiv. Studiile au evidențiat că defectele cu trei pereți creează un mediu mai închis, cu o capacitate mai bună de stabilizare a cheagului și de protecție a țesutului în formare, ceea ce susține procesele regenerative. Pe măsură ce numărul pereților scade, spațiul devine mai deschis și mai expus, iar obținerea unei regenerări previzibile devine mai dificilă.
Afectările de furcație sunt considerate, la rândul lor, parte a grupului de defecte osoase parodontale. Pentru aceste situații, literatura descrie mai multe sisteme de clasificare, însă în practică este utilizat frecvent sistemul propus de Hamp și colaboratorii săi. În această clasificare, gradul I reprezintă o pierdere osoasă orizontală care nu depășește o treime din lățimea dintelui, gradul II corespunde unei pierderi care depășește această treime fără a traversa complet zona furcației, iar gradul III descrie o distrucție „în întregime”, cu comunicare între rădăcini. Această diferențiere este importantă, pentru că între gradele I și II există, în anumite condiții, un potențial de aplicare a tehnicilor regenerative, în timp ce leziunile de grad III au de obicei un prognostic mai rezervat pentru reconstrucția parodontală clasică.
Când discutăm despre defecte parodontale complexe, ne referim adesea la situații în care mai mulți factori se combină: morfologie infraosoasă nefavorabilă, pereți incompleți, componente supra- și subcrestale asociate, afectări de furcație sau acces limitat pentru instrumentare și sutură. Din perspectiva deciziei terapeutice, identificarea tipului de defect și a numărului de pereți reziduali, combinată cu evaluarea gradului de afectare în zona furcației, ghidează selecția cazurilor potrivite pentru abordări regenerative. Studiile care au investigat relația dintre morfologia defectului și rezultat au concluzionat că forma și închiderea spațiului sunt parametri esențiali pentru obținerea unei regenerări predictibile, aspect care se reflectă direct în strategiile actuale de selecție și planificare a cazurilor.
Chirurgia minim invazivă în tratamentul regenerativ parodontal
Interesul pentru proceduri chirurgicale mai prietenoase cu pacientul, cu traumă redusă și rezultate estetice mai bune, a dus inevitabil la apariția conceptului de chirurgie minim invazivă. Ideea a fost preluată inițial din chirurgia generală, unde tehnicile laparoscopice și utilizarea microscoapelor operatorii erau deja bine consolidate, apoi a fost adaptată treptat la stomatologie și parodontologie. În această viziune, intervenția nu urmărește doar obiectivul clasic al chirurgiei parodontale (reducerea adâncimii de sondare și refacerea suportului) ci și menținerea contururilor țesuturilor moi, reducerea morbidității postoperatorii și îmbunătățirea confortului pacientului.
În parodontologie, chirurgia minim invazivă (MIS) a fost introdusă în literatura de specialitate în anii ’90, cu scopul de a limita reflexia lambourilor și manipularea țesuturilor, pentru a obține o mai bună stabilizare a cheagului și o morbiditate redusă. Ulterior, acest concept a fost rafinat de Cortellini și Tonetti prin definirea tehnicii chirurgicale minim invazive (MIST), centrată pe trei elemente: acces restrâns, conservarea papilei interdentare și închiderea primară stabilă a plăgii. MIST presupune ridicarea unor lambouri bucale și linguale foarte limitate, cu extensie mezio-distală și corono-apicală minimă, astfel încât marginea coronală a crestei osoase să fie expusă suficient pentru debridare, dar țesuturile să rămână cât mai puțin traumatizate. Papila asociată defectului este abordată diferit în funcție de lățimea spațiului interdentar, folosind fie tehnica modificată de conservare a papilei (MPPT) în spațiile largi, fie lamboul simplificat de conservare a papilei (SPPF) în spațiile înguste. În ambele cazuri, accentul cade pe păstrarea unui volum cât mai mare de țesut interproximal, care va acoperi ulterior zona de regenerare.
Pe măsură ce conceptul a evoluat, MIST a fost completat de varianta modificată, M-MIST, care limitează accesul chirurgical la o “fereastră” bucală mică, fără ridicarea lamboului palatinal. Lamboul bucal triunghiular este ridicat minim, papila interdentară rămâne atașată la creasta osoasă reziduală și la fibrele supracrestale, iar defectul este debridat printr-un acces restrâns, folosind mini-chiurete și instrumentar sonic sau ultrasonic. Obiectivul acestei variante este să ofere spațiu pentru regenerare și, în același timp, să păstreze un acoperiș de țesut moale bine vascularizat deasupra defectului. Literatura raportează că, în aceste condiții, închiderea primară a plăgii poate fi obținută și menținută în marea majoritate a cazurilor, inclusiv atunci când tehnica este asociată cu derivați ai matricei smalțului sau cu alte biomateriale regenerative.
Un element central în aceste abordări este modul în care sunt tratate suturile. Tehnicile minim invazive parodontale folosesc suturi fine, monofilament, aplicate sub formă de saltea internă modificată, tocmai pentru a aduce marginile țesuturilor în contact stabil și a proteja cheagul. Închiderea prin intenție primară nu este un detaliu estetic, ci o condiție biologică pentru ca tratamentul regenerativ parodontal să ofere un atașament nou, bine organizat, într-un mediu protejat de contaminarea orală. Datele clinice raportate pentru MIST și M-MIST, în combinație cu EMD sau cu grefe osoase, arată creșteri ale nivelului de atașament clinic și umpleri osoase consistente, asociate cu foarte puține episoade de durere sau disconfort postoperator. Pacienții descriu frecvent primele zile după intervenție ca fiind surprinzător de lipsite de evenimente, iar consumul de analgezice este redus sau chiar absent în multe cazuri.
În paralel, conceptul de chirurgie minim invazivă a fost extins prin utilizarea microscoapelor operatorii, a lupei chirurgicale și a instrumentarului microchirurgical, precum și prin tehnici tunelizate pentru recesiuni și proceduri de conservare integrală a papilei (EPP – entire papilla preservation). În aceste scenarii, țesuturile moi sunt abordate prin tuneluri sau incizii limitate, grefele de țesut conjunctiv sunt introduse și fixate prin acces minim, iar papila interproximală este menținută intactă, formând o cameră gingivală stabilă deasupra defectului. Studiile clinice au explorat atât utilizarea exclusivă a cheagului de sânge în astfel de defecte, cât și combinații cu derivați de matrice smalțului și substituenți osoși de origine bovină, pentru a evalua dacă adăugarea biomaterialelor aduce beneficii suplimentare față de simpla organizare a cheagului într-un spațiu bine controlat.
Nu în ultimul rând, literatura subliniază că procedurile minim invazive au limitele lor: accesul la defecte extinse sau cu componentă palatinală profundă poate fi dificil printr-o fereastră bucală, iar tehnica devine sensibilă la experiența operatorului și la disponibilitatea unui echipament dedicat. Totuși, acolo unde anatomia permite, aceste abordări par să ofere un echilibru interesant între obiectivul regenerativ și confortul pacientului. În contextul tratamentului regenerativ parodontal, MIST, M-MIST și tehnicile de conservare a papilei arată că stabilitatea cheagului, închiderea primară și protejarea unui volum suficient de țesut moale pot influența direct calitatea vindecării și pot contribui la o formă de stabilitate clinică care are șanse reale să se mențină în timp.
Biomateriale regenerative și stabilitatea pe termen lung
Încercările timpurii de regenerare au avut ca punct de plecare utilizarea grefelor osoase. Autogrefele, considerate cândva “standardul de aur”, aduc celule osteogene viabile și o capacitate reală de formare osoasă, dar sunt limitate de morbiditatea locului donator. Alogrefele demineralizate au introdus ideea de osteoinducție, iar substituenții de origine bovină și materialele aloplastice oferă un cadru stabil pentru formarea unui cheag organizat, chiar dacă participarea la formarea atașamentului nou este indirectă. Studiile au arătat constant că aceste materiale pot îmbunătăți umplerea defectului, însă vindecarea tinde uneori către un epiteliu joncțional lung dacă nu sunt controlate spațiul și migrarea epitelială
Această limitare a dus la introducerea regenerării tisulare ghidate, în care membranele barieră separă epiteliul de suprafața radiculară. Variantele neresorbabile asigură un spațiu stabil și previzibil, însă riscul de expunere poate compromite vindecarea. Membranele resorbabile reduc necesitatea unei reintervenții și, în defectele intraosoase bine delimitate, au generat rezultate comparabile. În ambele situații, ideea rămâne aceeași: protejarea cheagului și oferirea timpului necesar ligamentului parodontal să recolonizeze suprafața rădăcinii.
Derivatele matricei smalțului (EMD) reprezintă o altă direcție majoră în regenerare. Aceste proteine, aplicate pe o suprafață radiculară condiționată, stimulează regenerarea cimentului și a inserției ligamentare. Studiile clinice controlate au raportat creșteri ale nivelului de atașament clinic și umpleri osoase consistente în defectele intraosoase, iar urmărirea pe termen lung a indicat stabilitate atunci când anatomia defectului a fost favorabilă și închiderea primară a plăgii a fost menținută. Important este faptul că în combinație cu tehnici minim invazive, EMD poate contribui la menținerea unei vindecări liniștite, cu disconfort redus pentru pacient.
O altă categorie de biomateriale se concentrează pe factori de creștere recombinați. PDGF-BB, aplicat local în combinație cu un suport de colagen sau cu substituenți osoși, stimulează proliferarea fibroblastelor, formarea vaselor noi și maturarea țesutului conjunctiv. În defectele intraosoase, unele studii randomizate au arătat niveluri de atașament clinic superioare față de control, atât la 12, cât și la 24 de luni. Proteinele morfogenetice osoase (BMP) au arătat potențial regenerativ în modele animale și în anumite studii clinice selectate, însă utilizarea lor este încă atent cântărită din cauza riscurilor legate de osteogeneză excesivă și a costurilor ridicate.
Privind în ansamblu, literatura subliniază câteva principii comune. Biomaterialele nu acționează independent de tehnica chirurgicală: închiderea primară, stabilitatea cheagului și controlul migrației epiteliale influențează direct rezultatul, uneori mai mult decât tipul materialului folosit. În defectele bine delimitate, cu pereți osoși reziduali care oferă sprijin și un spațiu închis, combinarea tehnicilor minim invazive cu EMD sau cu substituenți osoși poate duce la o formă solidă de stabilitate clinică. În situații mai deschise, unde anatomia nu oferă protecție naturală, rezultatele sunt mai variabile, chiar și cu materiale performante.
Această perspectivă, susținută de datele clinice pe termen lung, sugerează că stabilitatea obținută nu depinde exclusiv de un biomaterial anume, ci de felul în care anatomia defectului, biologia vindecării și tehnica operatorie converg într-un context favorabil regenerării.
Regenerarea parodontală a ajuns astăzi la un punct în care biologia, anatomia și tehnicile chirurgicale converg într-un mod tot mai previzibil. Rezultatele favorabile observate în defectele bine delimitate, asociate cu închiderea primară și controlul atent al țesuturilor moi, arată că stabilitatea pe termen lung depinde de o combinație de factori, nu de un singur biomaterial sau o singură tehnică. În același timp, literatura semnalează limite clare atunci când morfologia defectului este nefavorabilă sau atunci când controlul plăgii nu poate fi menținut.
Pentru clinician, provocarea reală rămâne selecția corectă a cazurilor și execuția atentă a etapelor chirurgicale. Iar pentru pacient, valoarea acestor proceduri constă în șansa unei funcționalități mai stabile și a unei evoluții postoperatorii liniștite. Regenerarea este rezultatul unei vindecări ghidate cu răbdare, în care fiecare detaliu tehnic poate influența direcția finală a vindecării.
Dacă vrei să aprofundezi tratamentele reconstructive, de la managementul periimplantitei, la regenerarea parodontală și până la chirurgia estetică a țesuturilor moi, echipa 32Academy îți propune cursul Advanced Soft Tissue Masterclass. Programul reunește expertiza profesorilor Andreas Stavropoulos, Giulio Rasperini și Anton Sculean, cu aplicații clinice directe pentru cazurile complexe pe care le întâlnești în cabinet.
Bibliografie: pmc.ncbi.nlm.nih.gov, researchgate.net
