Periodontita cronică: Provocări, tratament actual și direcții viitoare

 Periodontita, afecțiune orală frecventă, prezintă dificultăți și provocări în abordările terapeutice, ducând uneori la eșec. De-a lungul timpului au fost dezvoltate diverse abordări terapeutice cu contribuțiile lor potențiale la managementul bolii. 

Importanța înțelegerii rolului planului de tratament în periodontita cronică este deosebit de importantă, tocmai de aceea a deschis calea pentru cercetări ulterioare și planuri de tratament inovatoare pentru a atenua impactul periodontitei asupra sănătății orale. Acest lucru va ajuta atât profesioniștii din domeniul sănătății, cât și pacienții în prevenirea și tratarea eficientă a parodontozei, îmbunătățind în cele din urmă rezultatele sănătății orale și sănătatea generală și bunăstarea sistemică.

Boala parodontală este o infecție cronică a parodonțiului care afectează țesuturile moi și mineralizate din jurul dinților (Hajishengallis și Lambris, 2012). Bolile parodontale includ afecțiuni precum periodontita cronică, periodontita agresivă, parodontita asociată bolilor sistemice și parodontita necrozantă (Schwach-Abdellaoui și colab., 2000). Împreună cu cariile dentare, boala parodontală este cea mai frecventă boală cronică în stomatologie fiind suficient de gravă pentru a duce la pierderea dinților la 10 – 15% dintre adulți (Kantarci și Van Dyke, 2005).

Un diagnostic în timp util al periodontitei cronice în stadiul său cel mai incipient este esențial pentru a evita etapele severe și mai dificile ale bolii. Majoritatea cazurilor de periodontită cronică ușoară și moderată pot fi gestionate cu succes prin îndepărtarea mecanică și/sau reducerea biofilmelor bacteriene subgingivale și a tartrului. Cu toate acestea, orice factor care afectează fie mediul local, fie răspunsul gazdei poate contribui la progresia bolii și la un răspuns slab la tratament. 

Astfel, este esențial ca medicii să fie conștienți de factorii etiologici și de risc asociați cu dezvoltarea și progresia bolii pentru a planifica și executa un tratament de succes. În acest articol, pe lângă abordările terapeutice recente, ne dorim să trecem în revistă provocările cu care se confruntă medicii stomatologi care pot avea un impact asupra tratamentului cu succes al periodontitei cronice.

Periodontita cronică – Provocări pentru medicii stomatologic

Prima provocare în tratarea periodontitei este un diagnostic oportun și corect. Diagnosticul și tratamentul bolii în stadiile sale incipiente vor preveni defecțiunile viitoare. Deoarece boala este nedureroasă, pacienții solicită rar îngrijire. Astfel, nu este neobișnuit ca boala să rămână nediagnosticată până când progresia a atins grade moderate până la avansate de severitate, caracterizată prin pierderea osoasă radiografică evidentă și/sau mobilitatea dinților.

A doua provocare este diagnosticarea și controlul adecvat al tuturor factorilor care contribuie la periodontita cronică. Etiologia primară pentru bolile parodontale este dată de bacterii, care pot provoca distrugerea directă și indirectă a țesuturilor de susținere a gazdei. De fapt, majoritatea cazurilor de parodontită cronică sunt gestionate cu succes prin îndepărtarea/reducerea mecanică a masei bacteriene și a tartrului în mediul subgingival prin detartrare și planare radiculară.

Cu toate acestea, orice factor care influențează fie mediul local, fie răspunsul gazdei poate contribui la progresia bolii și răspunsul la tratament. Astfel de factori includ fumatul, diabetul, stresul, factorii genetici, traumatismele ocluzale, stomatologia iatrogenă și complianța pacientului. Datorită numeroșilor și complexi factori care contribuie, gestionarea cu succes a parodontitei cronice poate fi foarte dificilă. Astfel, este imperativ ca medicii să fie conștienți de factorii de risc care contribuie la susceptibilitatea pacientului la boală, răspunsul la boala existentă și răspunsul potențial la terapie înainte de a iniția un plan de tratament.

A treia provocare în tratamentul parodontitei cronice implică menținerea pe termen lung a parodonțiului. Această fază a terapiei este cunoscută ca terapie parodontală de susținere sau întreținere parodontală. Provocarea pe parcursul acestei faze a terapiei se concentrează pe menținerea motivației și complianței pacientului, gestionarea tuturor factorilor de risc și, în final, luarea deciziilor corespunzătoare cu privire la retratament, atunci când este indicat.

Periodontita cronică – Diagnostic

În general, periodontita cronică nu este principala problemă a unui pacient atunci când acesta solicită tratament stomatologic. Motivul este că periodontita cronică progresează de obicei nedureros și lent. Un studiu de specialitate a raportat că cea mai frecventă plângere principală raportată de pacienții cu parodontită cronică este legată de gingivită. Însă, în cele mai multe cazuri, diagnosticul acestei afecțiuni este pus atunci când boala atinge un stadiu sever în care este evidentă mobilitatea detectabilă clinic și pierderea osoasă radiografică.

Există diferite metode de diagnosticare a periodontitei cronice. Screening-ul și înregistrarea parodontale au fost concepute de Asociația Stomatologică Americană și Academia Americană de Parodontologia pentru a facilita depistarea precoce a bolii parodontale cu o tehnică simplificată de sondare și o documentare minimă.

Această metodă este încă utilizată în mare măsură de medicii stomatologi generaliști în timpul screening-ului inițial al bolii. S-a demonstrat o corelație cu metoda tradițională de examinare parodontală completă, cu toate acestea, poate subestima prezența bolii parodontale. Astfel, este de preferat o examinare și înregistrarea completă a gurii, astfel încât stadiile inițiale ale bolii parodontale să poată fi detectate și tratate.

O examinare completă ar trebui să includă PD (adâncimea de sondare), CAL (pierderea atașamentului clinic), BOP (sângerare la sondare), indice/scor de placă, implicarea furcației, supurație, mobilitate, traumatism ocluzal, zone de contact deschise și interpretarea radiografică a nivelurilor osoase. O evaluare combinată a acestor parametri este esențială pentru o evaluare și un diagnostic parodontal adecvat. Fără aceste măsuri, este dificil să se stabilească un diagnostic adecvat și, prin urmare, un tratament adecvat al pacientului.

Interpretarea radiografică este un adjuvant important la sondajul parodontal pentru a diferenția între pierderea reală de atașament față de edemul gingival. Cu toate acestea, radiografiile convenționale subestimează în mod obișnuit cantitatea de pierdere osoasă. În plus, radiografiile luate secvenţial, atunci când sunt examinate cu ochiul liber, sunt capabile să dezvăluie modificări ale osului numai după ce 30%-50% din mineralul osos a fost resorbit. Astfel, diagnosticul bolii ar trebui să includă atât un examen parodontal foarte amănunțit, cât și o evaluare radiografică atentă pentru a determina stadiile incipiente ale parodontitei cronice.

Clinicianul ar trebui să țină cont de faptul că nu orice caz de gingivită evoluează la periodontită cronică, dar fiecare periodontită cronică evoluează de la gingivita. Astfel, primul pas în prevenirea pierderii atașamentului este controlul inflamației gingivale. Diagnosticul periodontitei cronice în stadii precoce ar permite clinicianului să gestioneze mai bine această boală pe termen lung, deoarece stadiile severe sunt mai greu de controlat.

Periodontita cronică – Tratament mecanic

Periodontita cronică este o afecțiune caracterizată prin deteriorarea treptată a țesuturilor de susținere a dinților (cimentul radicular, ligamentul parodontal, osul alveolar și gingia) și poate duce la pierderea dinților.

De-a lungul anilor, au fost propuse diferite clasificări ale bolii parodontale pentru a delimita și a clasifica mai bine diversele patologii cuprinse în acest spectru. Aceste clasificări servesc ca instrumente valoroase pentru cercetare, intervenții terapeutice și studii epidemiologice.

Poate fi observată până la 30% din populația globală, iar împreună cu cariile dentare, reprezintă una dintre cele mai frecvente boli bucale. Periodontita cronică nu este afectată doar de factori locali, ci și de cei sistemici etiologici. Simptomele clinice includ pierderea atașamentului, resorbția osoasă evidentă radiografic (vertical și orizontal), apariția pungilor parodontale și sângerări palpabile. Această pierdere este adesea însoțită de formarea pungilor parodontale, deoarece acestea oferă un mediu favorabil acumulării bacteriilor dăunătoare.

Periodontita cronică este extrem de dificil de tratat din cauza etiologiei bolii, a complicațiilor care apar după terapia antimicrobiană și a lipsei de cunoștințe despre interacțiunile care apar între diferitele tipuri de bacterii în timpul bolii. Biofilmul dentar este un factor etiologic al bolilor parodontale; atunci când este atașat de dinți, este format din polimeri și este rezistent la apărarea gazdei. Această matrice este compusă din polizaharide extracelulare și glicoproteine, oferind un mediu protector pentru microbii din biofilmul dentar.

Deși se știe că îndepărtarea completă a plăcii subgingivale și a tartrului este nerealistă, mai ales pe măsură ce adâncimea buzunarului crește, ne putem aștepta ca majoritatea pacienților cu periodontită cronică să fie menținute cu succes în urma terapiei parodontale chirurgicale sau nechirurgicale.

Principalul parametru clinic care indică un tratament de succes ar trebui să fie pierderea/întreținerea dinților de-a lungul anilor. Cu toate acestea, din cauza numeroaselor dificultăți în evaluarea acestor parametri, majoritatea studiilor care evaluează răspunsul la tratamentul parodontal se uită la variabile de rezultat mai scurte care sunt ușor de detectat de către clinicieni, cum ar fi reducerea PD, câștigul CAL și reducerea BOP. 

Cobb raportează o colecție de date din diferite studii clinice privind parametrii clinici după tratament. El a raportat că reducerea medie a PD pentru buzunarele care măsoară inițial 4-6 mm ar fi de 1,29 mm, cu un câștig net în CAL de 0,55 mm. Pe măsură ce buzunarul periodontal crește (≥7 mm), reducerea medie a PD crește, de asemenea, la 2,16 mm și CAL la 1,19 mm. Cea mai mare schimbare a acestor parametri poate fi observată la 1-3 luni după terapie. Cu toate acestea, alte studii au arătat îmbunătățiri suplimentare până la 12 luni, cu un protocol de întreținere bun.

BOP este, de asemenea, o măsurătoare clinică foarte importantă pentru a evalua răspunsul la tratament, deoarece absența acestuia poate fi folosită ca și criteriu pentru stabilitatea parodontală. Reducerile în sângerarea la sondare pot varia în timp, de la 6%–64% la o lună, 10%–80% la trei luni și 12%–87% la șase luni. Astfel, evaluările acestor parametri ar trebui efectuate nu mai devreme de patru săptămâni după terapie și trebuie repetate în mod continuu în timpul întreținerii pentru a evalua răspunsul la tratamentul parodontal.

Au fost studiate diferite modalități de terapie mecanică. Numeroase studii au raportat eficiența comparativă a instrumentării sonice și/sau ultrasonice față de instrumentele manuale, adică scalarea și planarea rădăcinii (SRP). Pe scurt, aceste studii arată că instrumentarea sonică sau ultrasonică oferă de obicei rezultate similare în comparație cu instrumentarea manuală și, în general, durează cu 20%-50% mai puțin timp. Poate fi necesară o combinație a celor două instrumente, în funcție de accesul pentru instrumente diferite, defect parodontal, cantitatea și tenacitatea depunerilor și confortul pacientului.

În încercarea de a reduce timpul de tratament și de recolonizare bacteriană, un protocol de debridare a gurii întregi (PSR) sau de dezinfecție a fost introdus în literatura de specialitate și evaluat pe larg. Acest protocol constă în instrumentare mecanică într-o perioadă de 24 de ore cu sau fără utilizarea de antiseptice (clorhexidină). 

Atât terapiile chirurgicale, cât și cele nechirurgicale produc rezultate clinice semnificative. Cu toate acestea, boala mai severă (buzunare mai adânci) tinde să beneficieze mai bine de terapia chirurgicală. Incidența progresiei bolii este, de asemenea, mai mare în locurile cu PD mai profundă. Aceste locuri tind să răspundă mai favorabil atunci când se oferă terapie chirurgicală. Astfel, este important să se alerteze pacienții cu periodontită cronică severă despre posibilitatea unei a doua faze a tratamentului chirurgical, care ar putea include debridarea lamboului deschis și grefarea osoasă. 

Aproximativ 20%–30% din toate cazurile de periodontită cronică nu răspund favorabil la tratamentul parodontal convențional. Mulți factori pot contribui la acest răspuns, cum ar fi îndepărtarea necorespunzătoare a depozitelor bacteriene și a tartrului, controlul slab al plăcii, afecțiuni sistemice care conduc la un răspuns imun afectat, restaurări defecte, disfuncție ocluzală, implicare parodontal-endodontică, fumat și altele. 

În aceste cazuri, pot fi necesare alte abordări de tratament pentru a gestiona cu succes cazurile refractare sau recurente. Provocarea gestionării unor astfel de cazuri este că nu putem identifica întotdeauna alți factori care contribuie sau, atunci când sunt identificați, acești factori contributivi pot să nu fie modificabili sau controlați corespunzător.

Abordarea antimicrobiană în tratamentul periodontitei

Tratamentul antimicrobian tradițional al periodontitei cronice constă în principal în debridarea mecanică (detartrare și planificare radiculară, SRP) a suprafețelor radiculare pentru a perturba biofilmul bacterian (Herrera et al., 2012). Această procedură antimicrobiană oprește, de obicei, progresia pierderii atașamentului, dar la pacienții care sunt infectați cu bacterii periopatogene invazive (Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis sau Prevotella intermedia) este imposibil să se obțină beneficii terapeutice folosind doar debridarea mecanică.

Antibioticele sistemice sunt benefice în combaterea formelor severe de boli parodontale, cum ar fi parodontita agresivă și parodontita necrozantă (Slots, 2002). Principalii candidați pentru terapia cu antibiotice sistemice sunt pacienții care prezintă deteriorări parodontale continue și pierderi osoase alveolare în ciuda debridarii mecanice.

Antibioticele sistemice pătrund în țesuturile parodontale și în pungile parodontale și pot afecta organismele în afara accesului instrumentelor de curățare sau chimioterapicelor antiinfecțioase topice. Acestea au avantajele unei livrări convenționale și acceptabile pentru pacienți (Krayer și colab., 2010). Antibioterapia sistemică are, de asemenea potențialul de a suprima agenții patogeni parodontali rezidenți pe limba sau alte suprafețe bucale, întârziind astfel recolonizarea subgingivală a agenților patogeni (Slots, 2002).

Deși un număr considerabil de dovezi indică faptul că utilizarea adjuvantă a antibioticelor oferă un beneficiu suplimentar în tratamentul parodontitei cronice, există o serie de motive pentru a exclude utilizarea lor. După cum s-a menționat anterior, majoritatea pacienților cu periodontita cronică răspund bine la terapia mecanică, iar terapia antimicrobiană adjuvantă nu mai este necesară pentru acești pacienți. În plus, există îngrijorarea cu privire la rezistența la antibiotice. Aceasta nu este o problemă nouă și a fost recunoscută de ani de zile. 

Walker a documentat o creștere de două ori, pe o perioadă de 10 ani, a proporției florei subgingivale cultivabile la pacienții rezistenți la peniciline și tetracicline. Este foarte probabil ca proporția florei subgingivale rezistente la nivelurile sistemice de antibiotice realizabile să fie chiar mai ridicată astăzi. Tendința actuală este că, dacă nu există o nevoie clară de a utiliza un antibiotic, atunci acesta nu ar trebui să fie utilizat.

Dar, există un număr de 20-30% dintre pacienți care nu răspund la terapia mecanică. Pentru astfel de pacienți, un antibiotic adjuvant combinat cu SRP este adesea avantajos.

Noile tehnici, cum ar fi secvențierea ARN-ului 16S, au dezvăluit că în cavitatea bucală umană există peste 700 de specii bacteriene diferite, dintre care multe sunt în prezent necultivabile. Acest lucru este și mai complicat de faptul că placa subgingivală există ca un biofilm. Aceste biofilme sunt semnificativ mai rezistente, de până la și mai mult de 500 de ori, la antibiotice decât aceleași bacterii cultivate planctonic.

Aceasta înseamnă că noile concepte privind susceptibilitatea și rezistența la antibiotice nu sunt aplicabile biofilmelor. Bacteriile din biofilm demonstrează un metabolism mult mai lent decât bacteriile crescute în planctonic, datorită nutrienților limitati disponibili. Un antibiotic trebuie să pătrundă în celula bacteriană pentru a-și exercita efectul antimicrobian. Acest lucru este mai dificil într-un biofilm, din cauza grosimii biofilmului și a matricei sale de protecție extrapolisac zaharide. În plus, pentru a fi eficiente, antibioticele necesită, în general, ca bacteriile să metabolizeze în mod activ nutrienții, să sintetizeze proteine ​​și componente ale peretelui celular sau să le replica ADN-ul. Rata metabolică mai lentă și barierele asociate cu pătrunderea antibioticelor în biofilmele mature scad eficacitatea asociată cu antibioticele.

Un alt factor împotriva antibioticelor este că anumiți agenți patogeni parodontali au capacitatea de a pătrunde în celulele gazdă. Exemple în acest sens sunt Porphyromonas gingivalis, Acinobacillus actinomycetemcomitans și Fusobacterium nucleatum, printre altele. Administrarea sistemică a multor antibiotice nu atinge o concentrație suficientă în celule pentru a fi inhibitoare sau pentru a ucide bacteriile. Odată ce placa subgingivală din pungile parodontale este îndepărtată mecanic, aceste bacterii invazive sunt capabile să recolonizeze buzunarul și pot exacerba procesul de boală.

Întrebarea pusă cel mai frecvent de către clinician este ce antibiotic să folosească atunci când pacientul suferă de boală recurentă așa cum este periodontita cronică sau când nu răspunde satisfăcător la tratament. Din păcate, un singur antibiotic care să poată fi recomandat tuturor pacienților nu există. Testarea de susceptibilitate a florei subgingivale poate fi benefică și poate oferi anumite îndrumări. Cu toate acestea, foarte puține laboratoare oferă acest serviciu. 

Mai mult decât atât, acuratețea testării de susceptibilitate depinde direct de colectarea unei probe reprezentative și de protecția acestei probe de oxidare, atât în ​​timpul colectării, cât și al transportului către laborator, având în vedere că majoritatea agenților patogeni parodontali sunt strict anaerobi. 

În prezent, sondele ADN pentru determinarea markerilor rezistenți la antibiotice nu sunt disponibile. Rezultatele de susceptibilitate se bazează exclusiv pe capacitatea de a cultiva bacteriile care au fost colectate de la siturile în cauză. Proporția florei care este necultivată nu va fi recuperată sau evaluată pentru susceptibilitatea acesteia la un antibiotic. 

Astfel, clinicianului i se cere adesea să ia o decizie cu privire la ce antibiotic să folosească dintre multe opțiuni. Nu au fost efectuate studii clinice mari pentru a stabili eficacitatea relativă a diferitelor antibiotice în tratamentul adjuvant al periodontitei cronice. În prezent, medicamentul de alegere, pe baza utilizării empirice, precum și a testelor clinice la scară mică, este combinația de amoxicilină (250-500 mg) și metronidazol (250-500 mg) administrată de trei ori pe zi timp de șapte până la 10 zile.

În concluzie, sunt explorate în continuare abordări terapeutice care vizează restabilirea unui microbiom oral echilibrat cu terapie antimicrobiană, probiotice și intervenții personalizate (laser, metode fotodinamice, scalare cu ultrasunete și intervenții de schele) pentru a gestiona și, de asemenea, pentru a preveni dezvoltarea și progresia periodontitei cronice. 

Sublinierea controalelor dentare de rutină, a bunelor practici de igienă orală și a utilizării produselor naturale de îngrijire orală poate menține un microbiom oral sănătos și poate preveni periodontita cronică. În timp ce clorhexidina rămâne tratamentul de referință pentru parodontită și este considerată pe scară largă ca tratamentul standard de aur datorită proprietăților sale antimicrobiene puternice și eficacității stabilite în controlul acumulării plăcii și reducerea inflamației gingivale, terapiile emergente arată un potențial promițător. 

Prin dezlegarea relației complicate dintre sănătatea sistemică și parodontită, cercetătorii și profesioniștii din domeniul sănătății pot lucra spre strategii mai eficiente pentru prevenirea și gestionarea bolilor orale.