Osteointegrarea implantului dentar – Moduri de evaluare a stabilității

Reabilitarea protetică a dinților pierduți cu ajutorul implanturilor integrate a câștigat un succes de ambele părți, clinicieni și pacienți. Aceste implanturi integrate în țesut depind de un proces biotehnic cunoscut sub numele de osteointegrare.  Osteointegrarea reprezintă procesul prin care, în jurul implantului dentar, se formează ţesut osos, având ca rezultat creşterea stabilităţii şi integrarea în organism a acestuia. 

Cercetările din ce în ce mai aprofundate despre mecanismele sale celulare și moleculare i-au determinat pe cercetători să îmbunătățească în continuare factorii care influențează osteointegrarea implantului dentar. Prin urmare, o osteointegrare de succes contribuie la un tratament optim din punct de vedere funcţional. Este nevoie de o metodă clinică capabilă să aprecieze calitatea osului în momentul inserării unui implant dentar, gradul de osteointegrare, precum şi capacitatea implantului de distribuţie a forţelor la nivelul osului. 

Recent, din cauza așteptărilor estetice mari ale pacienților, implanturile sunt încărcate imediat, ceea ce necesită un grad ridicat de stabilitate a implantului. Stabilitatea implantului, în special stabilitatea secundară, depinde în mare măsură de formarea osului și de integrarea implanturilor în țesuturile osoase. 

Osteointegrarea implantului dentar – Factori care determină succesul

Osteointegrarea implantului dentar reușită depinde de interrelația dintre diverși factori, cum ar fi biocompatibilitatea materialului implantului, topografia macro și microscopică a suprafeței implantului, designul implantului, morfologia și calitatea osului la locul implantului, tehnica chirurgicală utilizată, starea de sănătate locală și sistemică în timpul fazei de vindecare și condițiile de încărcare și protocolul urmat. Cea mai mare provocare pentru clinicieni în obținerea osteointegrării cu succes este aceea că toți acești factori trebuie controlați simultan.

Pentru a aborda deficiențele osteointegrării datorate oricăruia dintre factori, este obligatoriu să se facă o monitorizare continuă și fiabilă a stării osteointegrării. În planificarea unui tratament, factorii cheie de care trebuie să se ţină cont pentru a obţine şi a menţine osteointegrarea implantului dentar corespunzătoare sunt: starea generală de sănătate a pacientului, igiena orală şi medicaţia. 

Osteointegrarea implantului dentar – Metode de măsurare a stabilității implantului

Înlocuirea cu succes a dinților cu ajutorul implanturilor integrate tisulare se bazează exclusiv pe o osteointegrare reușită. Prin urmare, o înțelegere adecvată a modurilor de evaluare a rezultatelor procesului de osteintegrare ajută la exploatarea fiecărui parametru aferent și îmbunătățirea și grăbirea procesului.

• Stabilitatea implantului dentar

Principiile terapeutice de bază pentru obţinerea osteointegrării implanturilor dentare sunt: intervenţie chirurgicală atraumatică efectuată în condiţii sterile, implanturi sterile realizate din materiale biocompatibile, stabilitate iniţială bună la inserarea implanturilor, perioadă de vindecare neperturbată de 2-4 luni la mandibulă şi de 4-6 luni la maxilar. Stabilitatea implanturilor dentare are un rol esenţial în succesul osteointegrării. Aceasta reprezintă un indice indirect al osteointegrării şi presupune absenţa mobilităţii implantului. 

• Analiza histomorfometrică

Evaluarea histologică oferă o cunoaștere aprofundată a calității osului din jurul implantului, procentul de contact dintre os și implant, tipul de os format și caracteristicile morfologice ale osteocitelor, cum ar fi dimensiunea, orientarea și alinierea la lamelele osoase, numărul și densitatea, apropierea de vasele de sânge și interconectivitate între osteocitele vecine și cele îndepărtate. 

Analiza histomorfometrică osoasă reprezintă examinarea unei biopsii de os nedecalcifiat, efectuată pentru a obţine date despre remodelarea şi structura osoasă. În implantologie, analiza histomorfometrică constă în calcularea cantităţii osoase periimplantare şi a coeficientului BIC (Bone to Implant Contact) prin investigarea unui fragment din implant şi din osul periimplantar. Chiar dacă analiza furnizează date fiabile cu privire la gradul de rezistenţă de la interfaţa os-implant şi calitatea ancorajului implantului în os, această metodă este invazivă, distructivă şi neadecvată pentru studiile de lungă durată, fiind folosită mai frecvent în experimente şi în studii pe animale de laborator. 

• Analiza radiologică

Analiza radiologică este o metodă neinvazivă de evaluare pentru osteointegrarea implantului dentar şi poate fi realizată în orice stadiu al vindecării. Aceasta oferă informaţii importante despre cantitatea osoasă înainte de inserarea implantului. Calitatea şi densitatea osoasă nu pot fi însă estimate prin această metodă. Modificările structurale şi morfologice ale interfeţei os-implant pot fi detectate radiologic pentru pierderi osoase de minim 30-40%. Radiografia cu film muşcat (Bitewing) este utilă pentru analiza nivelului osos crestal, considerat un indicator radiologic important pentru succesul implantului dentar. Utilizarea unei radiografii convenţionale nu este suficientă pentru o evaluare precisă a stabilităţii implanturilor. 

• Testul de percuţie 

Testul de percuţie este una dintre cele mai simple metode folosite pentru a evalua osteointegrarea implantului dentar, fiind bazată pe observaţii acustice şi vizuale. Acesta constă într-o percuţie cu mânerul unui instrument metalic la nivelul bontului implantar şi evaluarea sunetului produs. Un sunet distinct, clar indică o osteointegrare bună, în timp ce un sunet mat ar putea indica absenţa osteointegrării unui implant. Această metodă este subiectivă deoarece depinde semnificativ de experienţa examinatorului. 

Stabilitatea implanturilor dentare a fost deseori evaluată cu ajutorul dispozitivului Periotest. Iniţial, Periotestul a fost conceput de Schulte pentru a aprecia mobilitatea dinţilor. De curând, a fost introdusă şi o versiune wireless a acestui sistem, denumită Periotest M. Prin activare electromagnetică şi monitorizare electronică, vârful aparatului percutează dintele sau implantul de 16 ori în 4 secunde. Semnalele transmise sunt apoi convertite într-o valoare unică. Cu cât valoarea periotestului este mai mică, cu atât stabilitatea implantului dentar este mai mare. 

• Analiza frecvenţei de rezonanţă

Analiza frecvenţei de rezonanţă (RFA – Resonance Frequency Analysis) este o tehnică neinvazivă de evaluare a stabilităţii implanturilor dentare influenţată de mai mulţi factori care determină succesul sau eșecul. Această metodă utilizează un traductor fixat la nivelul implantului printr-un şurub. Traductorul cuprinde două elemente piezoelectrice: unul determină vibraţii asupra implantului printr-un semnal sinusoidal cu o anumită frecvenţă, iar celălalt receptează semnalul. RFA a fost îndelung studiată şi este considerată o metodă eficientă de evaluare a stabilităţii implanturilor dentare. 

Tehnica a folosit inițial un traductor în formă de L care a fost înșurubat pe un implant și acționat pe o gamă de frecvențe. S-a analizat răspunsul frecvenței. Odată cu prima rezonanță de încovoiere a fasciculului, amplitudinea și faza semnalului recepționat se modifică.

Stabilitatea implantului a fost determinată în diferite condiții osoase înconjurătoare de Feng și colab. și a concluzionat că RFA ar putea servi ca instrument de diagnostic neinvaziv pentru detectarea stabilității implantului în timpul diferitelor etape de vindecare pentru diferite densități osoase.

Au fost efectuate studii clinice pentru a evalua acuratețea prognostică a măsurătorilor RFA pentru a determina valoarea de prag optimă pentru prezicerea riscului de eșec al implanturilor încărcate imediat. Valorile RFA pot indica doar faptul că implantul dentar inserat este stabil din punct de vedere clinic, dar pot oferi un sentiment fals de asigurare în contemplarea unei restaurări imediate a implantului. Pentru a depăși sensibilitatea scăzută a RFA ca instrument de prognostic, o combinație de parametri clinici, evaluarea radiografică ar trebui, de asemenea, luată în considerare înainte de încărcarea imediată.

• Evaluare clinică

Testele utilizate în practica clinică sunt fie invazive, fie neinvazive. Testul de tensiune, care presupune desprinderea plăcii implantului de osul de susținere, a fost unul dintre testele invazive folosite în trecut. Ulterior, Branemark a testat osteointegrarea implantului dentar prin aplicarea unei sarcini laterale pe fixarea implantului. În mod similar, testul de împingere sau extragere, care evaluează rezistența și rigiditatea la interfața os-implant prin aplicarea unei sarcini paralele cu interfața, este aplicabil numai implanturilor cilindrice fără filet și depinde de tehnică. 

Testul cuplului invers, propus de Roberts et al. și ulterior dezvoltat de Johansson și Alberktsson pentru a evalua stabilitatea secundară, poate distruge interfața os-implant atunci când este aplicat un cuplu. În plus, din cauza limitelor de prag variabile între pacienți, materialul implantului și calitatea și cantitatea osului, testul nu poate cuantifica gradul de osteointegrare.

Recent, accentul s-a mutat pe metodele neinvazive care acum le depășesc numeric pe cele invazive. Aceste metode neinvazive pot pleca de la cele mai simple, implicând percepția unui chirurg dobândită prin rezistența la tăiere și cuplul de așezare în timpul plasării implantului. Cu toate acestea, aceasta măsoară de obicei stabilitatea primară a implantului, nereflectând imaginea reală a osteointegrării în stadiile de vindecare. În mod similar, valorile cuplului de inserție pot fi utilizate pentru a evalua calitatea osului în diferite părți ale maxilarului în timpul plasării implantului, dar nu pot evalua stabilitatea secundară oferită de formarea și remodelarea osului nou periimplantar.

În concluzie, monitorizarea continuă a stării de osteointegrare este recomandată pentru succesul implanturilor dentare. Stabilitatea implantului, mai precis stabilitatea secundară a implantului, reflectă calitatea osteointegrării. Analiza microscopică sau histologică a fost metodologia standard pentru evaluarea stării de osteointegrare de secole; cu toate acestea, datorită caracterului invaziv al acesteia, acum sunt utilizate alte metode precum analiza frecvenței de rezonanță.

Chiar dacă încă nu există un mijloc ideal de evaluare pentru osteointegrarea implantului dentar se crede că analiza RFA cu dispozitivul Osstell prezintă acurateţea cea mai mare. Utilizarea simultană a mai multor metode de apreciere a stabilităţii implanturilor dentare ar putea fi utilă pentru a estima succesul sau eşecul unui implant.

Bibliografie: https://www.ncbi.nlm.nih.gov, https://onlinelibrary.wiley.com/