Augmentarea sinusurilor maxilare: Factori anatomici care influențează rezultatul

Pierderea de os după o extracție dentară sau din cauza bolilor parodontale poate complica plasarea implantului datorită înălțimii sau lățimii insuficiente a osului restant. Acest lucru poate fi depășit prin augmentarea sinusurilor maxilare care pot restaura volumul de os pierdut. 

Mărirea planșeului sinusurilor maxilare folosind tehnica ferestrei laterale și crestale este considerată ca fiind metoda principală de creștere a înălțimii osoase reziduale; totuși, această intervenție chirurgicală este de obicei complicată de perforarea membranei schneideriene și strâns legată de factorii anatomici. 

În acest articol, evaluăm factorii anatomici ai procedurilor de augmentare a sinusurilor maxilare de succes. După trecerea în revistă a dovezilor actuale privind tehnicile de augmentare a sinusurilor, evaluăm factorii anatomici legați de potențialul de întindere al membranei Schneideriene.

Perforarea membranei schneideriene poate apărea atunci când tensiunea locală depășește potențialul său de întindere, care este strâns legat de variațiile anatomice ale sinusului maxilar. Alegerea unei abordări chirurgicale și rezultatele clinice sunt influențate de potențialul de întindere al membranei Schneideriene. 

Pe lângă înălțimea osoasă reziduală, clinicienii trebuie să ia în considerare și potențialul de întindere influențat de starea de sănătate a membranei, contururile sinusului maxilar și prezența septurilor antrale atunci când evaluează alegerea abordărilor chirurgicale și a rezultatelor clinice.

Augmentarea sinusurilor maxilare: Grefe și Biomateriale

Augmentarea sinusurilor maxilare (cunoscută și sub denumirea de sinus lifting, grefă de sinus, mărire de sinus sau procedură de ridicare a sinusurilor) este o procedură chirurgicală care crește cantitatea de os din maxilarul posterior prin ridicarea membranei sinusului (Schneiderian) de la peretele sinusului subiacent și prin plasarea unei grefe osoase. Scopul măririi sinusurilor este de a obține os pentru a susține un implant dentar. Implanturile pot fi aplicate concomitent cu intervenția chirurgicală a sinusurilor (plasare simultană) sau după o perioadă de vindecare (plasare întârziată).

Din 1974, când a fost efectuată prima intervenție chirurgicală de sinus lifting, știința biomaterialelor s-a îmbunătățit prin dezvoltarea posibilităților de augmentare a grefei, ceea ce le-a permis clinicienilor să efectueze restaurări dentare în situații complexe. 

Ca urmare, este posibil să se efectueze o plasare optimă a implantului și să se realizeze un prognostic bun pe termen lung pentru o proteză pe implant în maxilarul grefat posterior. 

În prezent, augmentarea sinusurilor maxilare este o intervenție chirurgicală bine documentată, cu rezultate clinice de succes și rate de supraviețuire pe termen lung a implanturilor similare cu cele plasate în osul natural

Cu toate acestea, există între specialiști dezbateri despre cel mai bun biomaterial sau combinație de biomateriale în ceea ce privește chirurgia sinusurilor maxilare. Studiile au arătat că implanturile plasate în sinusuri augmentate cu grefe de particule au prezentat o rată de supraviețuire mai mare decât cele augmentate cu grefe bloc. 

Mineralul osos bovin acționează ca un menținător de spațiu cu resorbție lentă și poate diminua pneumatizarea sinusurilor după augmentare. Fibrina bogată în trombocite (PRF) este un concentrat de fibrină obținut din sângele pacientului, cu factori de creștere și citokine integrați, care oferă un mediu favorabil pentru migrarea celulelor și vascularizarea rapidă. Studiile au arătat că PRF promovează vindecarea osoasă și ar putea crește rata de succes a grefei osoase.

Asocierea grefei osoase bovine cu particule cu PRF ar putea permite o vindecare mai rapidă și o reabilitare mai timpurie. Scopul acestui studiu a fost acela de a evalua piezochirurgia într-o etapă folosind ca material de grefă o combinație de substituenți osoși bovini sub formă de particule cu PRF pentru a obține augmentarea sinusurilor maxilare.

Augmentarea sinusurilor maxilare: Revizuirea dovezilor actuale privind factorii anatomici

Mărirea planșeului sinusului maxilar (MSFA) implică ridicarea membranei schneideriene pentru a crește înălțimea osului crestal rezidual (RBH) în maxilarul posterior, crescând astfel volumul osos pentru a instala implanturi dentare în această regiune, inclusiv ridicarea prin abordările laterale și transcrestale.

• Înălțimea osului crestal rezidual

Înălțimea osului crestal alveolar este un factor important în alegerea tehnicii chirurgicale potrivite. Au fost explorate criteriile pentru înălțimea minimă efectivă de osteointegrare a implanturilor, pentru a ridica podeaua sinusului transcrestal.

Conform Conferinței Academiei de Osteointegrare privind grefele de sinus (1996), ridicarea MSFA poate fi efectuată conform categoriei de clasificare de mai jos: 

• Categoria A (RBH ≥ 10 mm): procedura clasică de implant; 
• Categoria B (RBH ≥ 7–9 mm): tehnica osteotomului cu plasarea simultană a implanturilor ; 
• Categoria C (RBH ≥ 4–6 mm): ridicarea sinusului maxilar cu acces lateral și grefă osoasă și plasarea imediată sau amânată a implanturilor; 
• Categoria D (RBH ≥ 1–3 mm): ridicarea sinusului maxilar cu acces lateral și grefă osoasă și plasarea amânată a implanturilor.

Impactul factorilor anatomici și alegerea tehnicilor chirurgicale au fost actualizate continuu și mai multe studii au raportat că înălțimea osului crestal alveolar nu pare să afecteze osteogeneza după MSFA, sugerând că ar trebui să se pună mai mult accent pe dificultățile și complicațiile chirurgicale, mai degrabă decât pe osteogeneză, atunci când se iau în considerare efectele RBH asupra abordărilor chirurgicale.

Deși rata de supraviețuire pentru implanturi mai lungi (>8 mm) a fost cu 0,5% mai mare în timpul urmăririi pe termen lung de 16-18 luni, inserarea implanturilor dentare mai lungi în sinusul augmentat este asociată cu complicații biologice, morbiditate mai mare, costuri crescute și o intervenție chirurgicală mai lungă și s-a sugerat că tratamentul alternativ folosind implanturi dentare mai scurte (≤8 mm) ar putea fi de preferat.

De exemplu, s-a ajuns la concluzia că implanturile scurte (≤6 mm) reprezintă o opțiune mai bună în situațiile de înălțime osoasă redusă pentru a evita posibila morbiditate asociată procedurilor de augmentare; cu toate acestea, ele dezvăluie o variabilitate mai mare și o predictibilitate mai scăzută a ratelor de supraviețuire; în timp ce pentru maxilarul posterior atrofic, implanturile scurte (≤6 mm) sunt o alternativă promițătoare la ridicarea planșeului sinusal, cu o rată de supraviețuire comparabilă, mai puțin MBL (pierderea osoasă marginală) și reacții postoperatorii.

• Perete lateral

Pe lângă RBH, la alegerea abordării laterale trebuie efectuată și evaluarea grosimii peretelui lateral. Grosimea medie a peretelui lateral maxilar a fost raportată ca (1,98 ± 1,87) mm la primul molar și (1,21 ± 1,07) mm la al doilea molar.

Un studiu retrospectiv a raportat că grosimea medie generală a peretelui lateral a fost (1,59 ± 4 4) mm la 4 mm coronal față de podeaua sinusului și (1,58 ± 0,83) mm la 6 mm.

Grosimea medie a peretelui lateral al sinusului raportată pentru maxilarul atrofic edentat parțial a fost de (1,71 ± 0,12) mm, iar pentru maxilar atrofic edentat complet, (1,57 ± 0,07) mm.

În primul rând, ridicarea membranei necesită acces și vizibilitate bună; totuși, un perete lateral gros poate împiedica manevrabilitatea instrumentului în timpul creșterii sinusului ferestrei laterale.

În al doilea rând, vascularizarea osului spongios este mai extinsă decât cea a osului cortical, iar sângerarea crescută poate obstrucționa vizibilitatea, prelungind astfel intervenția chirurgicală.

În al treilea rând, perforația membranei este afectată de grosimea peretelui lateral al sinusului maxilar. La o grosime a peretelui lateral de ≥2 mm la 4 mm coronal față de planșeul sinusal, s-a observat o rată a perforației de 56,4%, care a scăzut la 12,1% dacă grosimea peretelui lateral era ≤1 mm. 

Între timp, la accesarea cavității antrale de pe un perete lateral de peste 2 mm, luând în considerare riscul de vizibilitate, sângerare și perforare a membranei, o abordare transcrestală ar putea fi o alternativă favorabilă.

• Membrana sinusului maxilar

Perforarea membranei schneideriene este complicația chirurgicală cel mai frecvent raportată. O membrană schneideriană intactă este crucială pentru menținerea spațiului osteogen postoperator. Studii multiple au raportat asocieri între perforarea membranei schneideriene și sinuzita postoperatorie, infecția grefei osoase și eșecul de osteointegrare a implantului.

Perforarea poate apărea atunci când tensiunea locală depășește potențialul de întindere al membranei schneideriene (de exemplu, o tensiunea medie a perforației de 7,3 N·mm−3) care este strâns legată de sănătatea și grosimea membranei și caracteristici anatomice precum lățimea și contururile sinusului maxilar.

• Sănătatea sinusurilor

Având în vedere bolile sinusurilor maxilare prezente la unii pacienți, efectuarea ridicării planșeului sinusal este restricționată. Prezența bolilor sinusurilor ar putea afecta potențialul de întindere al membranei schneideriene și poate crește dificultatea intervenției chirurgicale și riscul de complicații postoperatorii.

În plus, membrana schneideriană îngroșată cauzată de inflamație ar putea scădea elasticitatea și astfel un potențial de întindere redus. Sinuzita, leziunile polipoide (chistice) și îngroșarea mucoasei sunt indicațiile radiografice cele mai frecvent observate ale bolilor sinusurilor. Pseudochisturile antrale, lipsite de simptome clinice și o ușoară îngroșare plată (>2 mm și <5 mm) nu sunt considerate contraindicații pentru augmentarea sinusurilor maxilare. Cu toate acestea, afecțiuni preexistente care s-ar putea agrava trebuie abordate cu precauție.

• Grosimea membranei schneideriene

Grosimea adecvată a membranei sinusale are un efect important și benefic asupra potențialului de întindere al membranei schneideriene. Membrana sinusală cuprinde un epiteliu columnar pseudostratificat ciliat și o grosime medie = 0,5 mm. Studiile privind factorii de risc pentru perforarea membranei au identificat că perforația era mai frecventă pentru membranele mai subțiri.

Într-un studiu retrospectiv care a analizat 551 de pacienți, s-a observat o membrană mai subțire la pacienții care au suferit perforații membranare comparativ cu cei care nu au suferit. La pacienții afectați, grosimea medie a membranei a fost 0,84 ± 0,67 mm, în timp ce la pacienții care nu au suferit perforație a fost 2,65 ± 4,02 mm.

• Lățimea sinusurilor

Perforarea sinusurilor poate apărea atunci când tensiunea locală depășește potențialul de întindere al membranei Schneider, care este strâns legată de sănătatea și grosimea membranei și de caracteristicile anatomice, cum ar fi lățimea și contururile sinusului maxilar.

Chan și colaboratorii au definit sinusurile ca înguste (<8 mm), medii (8–10 mm) și late (>10 mm) pe baza unei distanțe medii de 2,3 mm de la podeaua sinusului și ca înguste (<14 mm), medii (14–17 mm) și late (>17 mm) pe baza unei distanțe medii de 15 mm de la creasta alveolară.

Analiza histologică a indicat că un sinus maxilar mai îngust, cu o morfologie conică și o proporție mai mare de os mineralizat nativ ar duce la un nivel mai ridicat de osteogeneză după MSFA.

În concluzie, cunoașterea anatomiei sinusurilor maxilare ne ghidează nu numai în planificarea corectă a tratamentului preoperator, ci ne ajută și să evităm posibilele complicații care pot apărea în timpul procedurii de mărire a sinusurilor. Acest subiect atrage un număr tot mai mare de cercetări, majoritatea raportând rezultate care sugerează că pacienții cu maxilare atrofice care necesită tratament cu implant dentar pot beneficia de augmentarea sinusurilor maxilare. 

Pentru a fi la curent cu ultimele descoperiri în augmentarea sinusurilor maxilare sau pentru a-ți perfecționa tehnica medicală, 32Academy îți oferă oportunitatea de a participa la cursuri de specializare cu cei mai cunoscuți experți la nivel mondial.

Bibliografie: https://www.ncbi.nlm.nih.gov, https://onlinelibrary.wiley.com/