Retracția gingivală: Ghid clinic și opțiuni de tratament

Retracția gingivală este o situație frecventă în practica medicilor stomatologi, care se caracterizează prin diminuarea marginii țesutului gingival care acoperă dintele, expunând rădăcina acestuia. În unele cazuri, atunci când rădăcina dintelui este expusă, pe lângă aspectul inestetic de dinți foarte alungiți, apar și alte neplăceri precum durerea sau sensibilitatea dentară. Acest proces poate începe lent și se poate agrava în timp, afectând unul sau mai mulți dinți în același timp.

Retracția gingivală poate afecta atât maxilarul superior, cât și inferior. Dinții afectați de retracție gingivală sunt mai predispuși la carii. Acești dinți devin sensibili atunci când o persoană mănâncă, se spală pe dinți și consumă lichide. Din cauza acestor posibilități, este important să se ia măsuri de tratament retracție gingivală pentru a nu deveni o problemă gravă.

Retracția gingivală – Simptome

Retracția gingivală, cunoscută și sub denumirea de recesiune gingivală, este evidentă clinic în condiții de îmbolnăvire a parodontiului marginal și este urmarea afectării, prin resorbție inflamatorie a osului alveolar subiacent, care îi servește în mod normal drept suport. Mai multe probleme pot fi asociate cu deplasarea apicală a marginii gingivale, cum ar fi hipersensibilitatea dentinei, cariile radiculare, leziunile cervicale necarioase.

Majoritatea oamenilor nici măcar nu știu că au o problemă până când nu se confruntă cu un oarecare disconfort sau nu au un examen stomatologic de rutină cu medicul dentist. 

Simptomele retracției gingivale se manifestă în fază incipientă prin:

• Roșu intens, chiar violet, al gingiilor
• Umflarea gingiilor
• Senzație de durere în timpul masticației
• Sângerarea gingiilor în timpul periajului
• Respirație urât mirositoare
• Spații mari între dinți 
• Distanța între dinți și gingii 
• Gingiile retrase în jos care fac dinții să pară mai lungi decât în mod normal
• Sensibilitate la alimente reci și alimente calde
• Slăbirea dinților
• Pierderea dinților (chiar și în cazul dinților sănătoși)

Simptomele pot să nu fie aceleași pentru toată lumea sau nu toate simptomele pot fi observate la fiecare pacient în parte. 

Retracția gingivală – Cauze

Retracția gingivală poate fi cauzată de o multitudine de factori. Cel mai frecvent, retracția gingivală este cauzată de afectarea gingiilor. Într-adevăr, este dificil de făcut diferența dintre o gingivită avansată și o parodontită cronică superficială. În gingivitele avansate, pacienții resimt usturime, senzație de durere accentuată la periaj și masticație, precum și sângerări frecvente, chiar și la un periaj blând. 

În parodontita marginală cronică superficială, se observă primele manifestări de disjuncție între dinte și gingie, leziuni parțial distructive ale unor fibre din sistemul ligamentar și demineralizări ale osului alveolar.

De asemenea, printre cauzele retracției gingivale, s-au mai observat:

• Depunerile masive de tartru în zona șanțului gingival ceea ce determină prin efect mecanic deplasarea gingiei în direcție apicală.
• Trauma ocluzală acută (obiceiuri vicioase ca deschisul capacelor cu dinții sau spartul nucilor etc) precum și trauma ocluzală cronică (bruxism) pot favoriza instalarea, chiar într-o măsură puțin sesizabilă clinic.
• Trauma directă asociată cu inserarea în țesuturi moi a unor restaurări coronare înalte, aparate ortodontice, micro obiecte metalice (piercing).
• Factori anatomici: tulburări de erupție, malpoziții dentare, tracțiune exercitată de frenuri, bride cu inserție înaltă, situate aproape de gingia fixă și marginea gingivală liberă.
• Trauma mecanică directă prin periaj excesiv, exagerat de frecvent, folosirea traumatică a scobitorilor etc. De exemplu, prin periaj excesiv se pot observa retracții gingivale fără semne de inflamație gingivală. 
• Cauze iatrogene de ordin restaurativ prin obturații, lucrări protetice cu acțiune traumatică directă asupra gingiei.
• Piercing-urile pentru buze, obraz și limbă pot provoca, de asemenea, retracție gingivală. 

Retracția gingivală – Tratament

Primul pas într-un program eficient de management și prevenire este identificarea factorilor de susceptibilitate și a condițiilor asociate apariției retracției gingivale. Cu toate acestea, nu toți pacienții cu retracție gingivală sunt dispuși să sufere o intervenție chirurgicală pentru a obține acoperirea rădăcinii țesuturilor moi. 

Astfel, în calitate de clinicieni, este important să se stabilească abordarea corectă de tratament, luând în considerare factorii legați de pacient și de dinți.

Prin urmare, scopul acestui articol este de a oferi o imagine de ansamblu concisă și actualizată cu privire la cum și când să trateze defectele retracției gingivale.

Opțiunile de tratament non-chirurgical pentru defectele de retracție gingivală includ eliminarea plăcii bacteriene, îndepărtarea restaurărilor subgingivale proeminente, acțiuni de modificare a igienei și comportamentului pacientului.

În cazurile în care este indicată o abordare chirurgicală, procedurile de lambou avansat coronar cu grefă gingivală sunt considerate cele mai potrivite opțiuni de tratament pentru retracția gingivală unică și multiplă. 

Pentru diagnostic și terapia ulterioară, este importantă clasificarea afecțiunilor mucogingivale. Conform noii scheme de clasificare a bolilor parodontale și periimplantare, retracția gingivală aparține categoriei „diformități și afecțiuni mucogingivale din jurul dinților”.

De mulți ani și în majoritatea studiilor clinice disponibile, retracția gingivală a fost clasificată conform Miller. În general, această clasificare s-a dovedit a fi foarte utilă, dar a relevat și unele limitări în timp. 

Sistemul de clasificare al lui Miller depinde de joncțiunea muco gingivală, de prezența sau absența țesutului keratinizat și de pierderea osului/țesuturilor moi interdentare. În plus, clasificarea Miller ia în considerare poziția marginii gingivale a doi dinți adiacenți și, dacă lipsește, poate fi dificil să se facă un diagnostic corect. 

Cele patru clase în care a fost clasificată retracția gingivala sunt:

• Clasa I: Retracția gingivală nu ajunge până la joncțiunea muco-gingivală, situație în care se recomandă acoperirea completă a rădăcinii denudate.
• Clasa II: Retracția gingivală depășește joncțiunea muco-gingivală, dar fără afectare proximală, caz în care se indică acoperirea rădăcinii denudate.
• Clasa III: Retracția gingivală cu distrucție proximală cu șanse destul de reduse pentru o acoperire în totalitate.
• Clasa IV: Retracția gingivală severă extinsă la țesuturile moi și dure, situație în care șansele de acoperire sunt nule.

Această clasificare a fost realizată de către Miller, în funcție atât de nivelul ei față de joncțiunea muco-gingivală, cât și de gradul distrucției gingivo-osoase. Dar, acest sistem de clasificare nu acoperă toate variațiile posibile ale defectelor de retracție gingivală. Pentru a stabili un prognostic al unei proceduri de acoperire a rădăcinii, este esențial să se clasifice corect un defect de retracție, luând în considerare factorii legați de pacient și tehnică.

Retracția gingivală este legată de mai multe afecțiuni nedorite. Cel mai evident este de natură estetică, dar hipersensibilitatea dentară, o rezistență redusă la stimuli patogeni, cum ar fi bacteriile cariogenice și tartrul, sunt alți factori importanți care conduc la disconfortul pacientului. 

Deși tratamentul retracției gingivale este o metodă studiată de peste 30 de ani, care își dorește ameliorarea durerii și prevenirea progresiei ulterioare, pacienții nu sunt întotdeauna dispuși să se supună unui tratament chirurgical invaziv. Dacă acesta este cazul, trebuie urmată o serie de pași inițiali.

• Opțiuni de tratament chirurgical pentru retracție gingivală

În primul rând, așa cum am menționat deja mai sus, ar trebui identificată etiologia de bază a retracției gingivale. Astfel, obiceiurile traumatice de igienă orală pot fi identificate atunci când sunt asociate cu leziunile cervicale necarioase. Constatarea clinică ar trebui să conducă la concentrarea asupra instrucțiunii și motivației privind igiena orală. Produsele de îngrijire orală, inclusiv pasta de dinți și periuța de dinți, trebuie analizate. O perie moale sau ultra-moale dăunează mai puțin țesuturilor moi. Pastele de dinți cu un efect abraziv ridicat, ar trebui schimbate cu paste de dinți cu efect abraziv scăzut.

Scopul principal al oricărei abordări chirurgicale pentru tratarea defectelor retracției gingivale va fi acoperirea completă a rădăcinii. Dar, acest lucru nu este întotdeauna realizabil și, prin urmare, pacienții trebuie să fie informați despre șansele de a ajunge la rezultate clinice optime.

Cele mai utilizate tehnici pentru tratarea retracției gingivale sunt așa-numitele lambouri pediculare chirurgicale (lambouri coronare avansate sau rotative). Norberg a fost inventatorul tehnicii lamboului avansat coronar. Ulterior, această tehnică a fost modificată de mai multe ori. 

În ultimii 30 de ani, au fost propuse diverse tehnici de tratare chirurgicală, cum ar fi grefa gingivală liberă (Sullivan & Atkins 1968), lambou coronar avansat (CAF; Allen & Miller 1989), CAF cu o grefă de țesut subepitelial sau conjunctiv (CAF1CGT; Langer & Langer 1985), și diverse proceduri regenerative cum ar fi utilizarea de bariere neresorbabile (Pini Prato et al. 1992), bariere bio-resorbabile (Roccuzzo et al. 1996), derivat al matricei smalțului (EMD; Rasperini et al. 2000).

Recent, mai mulți autori au propus aplicarea EMD în combinație cu CAF, în general raportarea rezultatelor îmbunătățite cu abordare combinată (Del Pizzo et al. 2005, Spahr et al. 2005, Castellanos et al. 2006, Pilloni et al. 2006). 

Pe lângă componenta inestetică a retracției gingivale sau a sensibilității dentare, localizarea acestora la nivelul coletului subminează considerabil rezistența coroanei dentare putând duce în timp chiar și la fractura dintelui.

În concluzie, tratamentul retracției gingivale trebuie să înceapă precoce prin identificarea corectă a cauzelor generatoare și îndepărtarea acestora și ulterior prin alegerea celor mai bune opțiuni de tratare chirurgicală.

Bibliografie: Journal of Clinical Periodontology; Scincedirect.ro; International Dental Journal