Sinus lifting pentru implant dentar: Tehnici actuale, Materiale de grefare, Complicații

Procedura de sinus lifting, cunoscută și sub denumirea de sinus lift sau ridicarea membranei sinusului maxilar este indicată dacă un implant dentar trebuie plasat în maxilarul posterior și nu există suficient os. În cazul persoanelor cu o structură osoasă precară, este nevoie de această procedură – sinus lifting închis sau deschis – în funcție de cantitatea de os pierdută. Atât procedurile de ridicare a sinusurilor deschise, cât și cele închise, sunt abordări fiabile pentru creșterea volumului osos necesar pentru a sprijini poziționarea corectă a implantului. 

Cu toate acestea, aceste metode pot duce la apariția complicațiilor. Față de complicațiile generale legate în mod obișnuit de chirurgia orală, cum ar fi inflamația sau hematomul, complicația principală în ridicarea membranei sinusului deschis este de obicei perforarea membranei Schneiderian în timpul osteotomiei. Tocmai de aceea, evaluarea prechirurgicală detaliată și extinsă este crucială pentru a minimiza astfel de complicații. 

Procedura de ridicare a sinusului maxilar

Sinusul maxilar este cel mai mare dintre toate sinusurile paranazale. Atunci când pacienții își pierd dinții posteriori maxilari, apar două tipuri de resorbție osoasă. Primul tip este resorbția centripetă, care este un rezultat natural al procesului de remodelare osoasă în urma pierderii dinților. Al doilea tip este resorbția cauzată de pneumatizarea cavității sinusului spre creasta alveolară. Ambele tipuri de resorbție duc adesea la o cantitate redusă de os disponibilă pentru plasarea implanturilor dentare, necesitând o procedură regenerativă cunoscută sub numele de procedură de ridicare a sinusului maxilar. 

Procedurile de sinus lifting sunt considerate în prezent o opțiune de tratament sigură, cu un risc mai scăzut de complicații. Scopul principal al acestei intervenții este de a crea suficientă înălțime și lățime osului pentru a facilita plasarea corectă a implanturilor dentare.

Această procedură poate fi efectuată fie folosind o tehnică într-o etapă, fie în două etape. Tehnica într-o etapă introduce implantul dentar simultan cu procedura de mărire a sinusurilor. Cu tehnica în două etape, mărirea osoasă se realizează în timpul procedurii chirurgicale inițiale, iar implantul dentar este plasat ulterior odată ce s-a stabilit volumul osos necesar. 

Procedura tradițională de ridicare a sinusurilor, explicată inițial de Tatum H. în anii 1970, implica o combinație de incizii. Ulterior, s-a făcut o osteotomie (fereastră) în peretele osos lateral, oferind acces la membrana Schneideriană și cavitatea sinusală. Membrana Schneideriană este o membrană care formează căptușeala părții interioare a sinusului maxilar. Membrana a fost apoi disecată meticulos și ridicată în direcție apicală, cu o grijă deosebită pentru a-și păstra integritatea. Această deplasare a membranei a creat spațiu pentru materialul grefei. Grefele de înlocuire osoasă în procedurile de ridicare a sinusului maxilar cuprind o varietate de materiale. 

Acestea includ os autolog, care poate fi obținut din ramul mandibular, bărbie, creasta iliacă sau alte locații intraorale, precum și substituenți osoși, biomateriale sintetice sau combinații ale acestor substanțe. În cazurile în care pacienții au suficientă înălțime osoasă rămasă, este posibilă mărirea planșeului sinusal folosind o metodă mai puțin invazivă cunoscută sub numele de abord transalveolar, care implică utilizarea tehnicii osteotomului. Această tehnică, folosită pentru prima dată de Summers RB în 1994, permite mărirea podelei sinusurilor fără a fi nevoie de o intervenție chirurgicală extinsă. 

Cu toate acestea, complicațiile sunt posibile în timpul operației de ridicare a sinusului maxilar. Cea mai frecvent întâlnită complicație intraoperatorie în procedurile de lifting sinusal maxilar este perforarea membranei sinusului. Alte complicații potențiale includ infecția postoperatorie, sinuzita, expunerea grefei, pierderea grefei, edemul (umflarea), formarea seromului (acumularea de lichid), sângerarea și expunerea membranei. 

Sinus lifting: Tehnici chirurgicale actuale

Procedura de sinus lifting a câștigat o acceptare pe scară largă în rândul medicilor stomatologi chirurgi, pentru a reduce complicațiile postoperatorii în cazurile de înălțime osoasă limitată în creasta alveolară maxilară posterioară. Această procedură este de obicei recomandată în cazurile cu înălțimea osului în maxilarul posterior de 10 mm sau mai puțin.

Utilizarea abordului lateral este deosebit de valoroasă în cazurile de deficite osoase substanțiale deoarece permite o creștere a înălțimii osoase verticale cu mai mult de 9 mm. Osteotomia poate fi executată utilizând instrumente piezoelectrice precise. Utilizarea unui vârf piezoelectric pentru a pregăti fereastra reduce foarte mult probabilitatea de perforare a membranei și are ca rezultat o procedură generală mai sigură. 

În 1994, Summers a introdus o procedură mai puțin agresivă: tehnica de sinus lifting prin osteotomie. Această tehnică permite inserarea imediată a implantelor dentare sau pregătirea adecvată a lăcașelor pentru plasarea ulterioară a acestora. Apoi, presiunea hidraulică determinată de materialul de grefă exercită forțe laterale și apicale, rezultând ridicarea planșeului sinusal (a membranei ). 

Această abordare oferă mai multe avantaje, inclusiv proceduri chirurgicale eficiente, durata chirurgicală redusă, mai puține complicații, disconfort postoperator mai mic și satisfacția crescută a pacientului. Mai mult, abordarea prin osteotomie crește de obicei înălțimea osului vertical de la 3 la 9 mm. 

Pentru a optimiza rezultatele procedurii de sinus lifting maxilar, au fost dezvoltate diverse strategii minim invazive pentru a oferi un nivel crescut de satisfacție a pacientului. Tehnica de ridicare a balonului membranei antrale minim invazive (Minimally invasive antral membrane balloon elevation – MIAMBE) este o abordare minim invazivă concepută pentru a ridica treptat membrana Schneideriană, asigurând în același timp păstrarea acesteia. Membrana este separată cu grijă prin aplicarea unei presiuni ușoare și susținute în timp ce umflați un balon de latex. Această metodă este considerată relativ mai sigură, cu sângerări postoperatorii minime, durere sau disconfort. Sunt necesare studii longitudinale la scară largă pentru a stabili eficacitatea clinică a procedurii și rezultatele pe termen lung. 

Recent, un nou model bioactiv de implant osos cu șurub cinetic realizează eficient atât grefa autogenă, cât și creșterea sinusurilor, în timp ce securizează implantul dentar într-o singură procedură. Atunci când înălțimea verticală a osului în locul planificat pentru implant este mai mică de 4 mm, este întreprinsă o etapă chirurgicală suplimentară pentru a recolta osul și a spori disponibilitatea acestuia. Studiile experimentale efectuate pe osul și sinusul maxilar sintetic au demonstrat cu succes fezabilitatea și simplitatea acestei tehnici inovatoare. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe studii pentru a evalua în continuare această tehnică. 

Alegerea tehnicii chirurgicale adecvate pentru procedurile de sinus lifting depinde în primul rând de înălțimea osului preimplant existent. Abordarea transcrestală tinde să fie preferată atunci când înălțimea osului rezidual este mai mare de 5 mm. În cazurile în care înălțimea osoasă reziduală este de 5 mm sau mai puțin, abordarea ferestrei laterale este considerată mai potrivită.

Pentru a fi la curent cu cele mai noi descoperiri în Sinus Lifting și pentru a obține formare la nivel profesional, accesează cursurile din portofoliul 32Academy: The Young Implantology Program  și Salama Mastership.

Sinus lifting: Materiale pentru grefa osoasă

Grefele osoase pot fi utilizate pentru a promova formarea osului, iar mărirea sinusului maxilar poate fi realizată prin utilizarea autogrefelor, alogrefelor, xenogrefelor, materialului aloplastic și factorilor de creștere. 

Grefele autogene obținute de la același individ sunt considerate standardul de aur datorită capacității lor osteogene și proprietăților osteoconductoare și osteoinductoare. Grefele autogene se vindecă rapid și au o rezistență puternică la infecții. Cu toate acestea, morbiditatea crescută și reabsorbția imprevizibilă asociată cu autogrefele au condus la dezvoltarea și utilizarea substituenților sintetici. 

Grefele alogene, obținute de la un alt individ din aceeași specie, au numai capacități osteoconductoare și osteoinductoare. Xenogrefele, obținute de la diferite specii, posedă numai capacitate osteoconductivă. 

Grefele aloplastice, fie naturale sau sintetice, sunt numai biomateriale osteoconductoare. 

Adăugarea de xenogrefe la grefele autogene îmbunătățește stabilitatea volumetrică în procedura de creștere a sinusurilor. 

Toate tipurile de grefă osoasă pot fi prelucrate în diferite forme Unii cercetători au sugerat efectuarea procedurilor de sinus lifting fără a grefa materiale prin utilizarea sângelui coagulat ca schelă pentru a forma os nou. Cu toate acestea, această tehnică nu a fost evaluată împreună cu procedurile de control adecvate, iar rezultatele nu au fost reproductibile. 

O abordare diferită a fost introdusă în gestionarea cazurilor folosind plasmă bogată în trombocite sau plasmă bogată în factori de creștere, cu sau fără biomateriale de grefare. Prepararea plasmei bogate în trombocite implică utilizarea citratului în probele de sânge pentru a preveni coagularea și a menține o formă lichidă. Pentru a prepara forma de gel, se adaugă trombină și/sau clorură de calciu pentru a induce polimerizarea fibrinei. 

Fibrina bogată în trombocite este considerată un concentrat de trombocite din a doua generație, oferind avantaje suplimentare, cum ar fi capacități de vindecare îmbunătățite, costuri reduse și ușurință în manipulare. Fibrina bogată în trombocite poate îmbunătăți formarea de oase noi și pot fi obținute rezultate semnificative după o procedură de sinus lifting. Utilizarea fibrinei bogate în trombocite poate îmbunătăți, de asemenea, stabilitatea implantului și procesul de osteointegrare. Fibrina bogată în trombocite este în prezent o tendință în managementul procedurilor de lifting sinusal și este considerată superioară concentratelor de prima generație.

Complicațiile procedurii de ridicare a sinusului maxilar

La fel ca în orice altă procedură chirurgicală, liftingul sinusal este asociat cu diverse complicații, inclusiv complicații intraoperatorii, complicații postoperatorii acute și complicații postoperatorii cronice.

• Complicații intraoperatorii

Complicațiile frecvente care pot apărea în timpul operației de grefă a sinusului maxilar sunt perforarea membranei schneideriene, pătrunderea în sinus sau cavitatea nazală, sângerare, deteriorarea dinților adiacenți, fractură osoasă, perforarea osului alveolar, stabilitatea inițială inadecvată a implantului, plasarea incorectă a implantului sau alinierea implantului, blocarea deschiderii către sinusul maxilar etc.

Ruptura membranei schneideriene este complicația cel mai frecvent întâlnită în timpul procedurilor de grefă de sinus lifting maxilar. Incidența acestei complicații se încadrează în intervalul 20%-44% atunci când se utilizează abordul ferestrei laterale. Perforațiile minore pot să nu necesite tratament, dar în cazul unei perforații semnificative, procedura trebuie fie oprită, fie trebuie aplicată o membrană de colagen pentru a repara perforația. Dacă procedura este oprită, o încercare ulterioară nu trebuie făcută pentru încă 4-6 luni.

Sângerare: Regiunea sinusului maxilar conține o rețea de vase de sânge, vasul primar fiind artera maxilară. Această arteră dă naștere la mai multe ramuri, inclusiv artera intraorbitală, artera palatină anterioară superioară și artera alveolară superioară posterioară, care furnizează sânge în cavitatea sinusală și țesuturile și structurile adiacente. Numeroase conexiuni (anastomoze) sunt de obicei observate între artera alveolară posterioară superioară și artera infraorbitară din peretele osos lateral al sinusului. Aceste conexiuni joacă un rol crucial în asigurarea circulației sanguine adecvate în această regiune. Sângerarea poate apărea dacă arterele sunt deteriorate în timpul pregătirii ferestrei laterale. Pentru a atenua acest risc, este recomandabil să se identifice locația arterei înainte de operație folosind CBCT. Pentru a aborda un vas tăiat, au fost sugerate diferite metode, inclusiv aplicarea unei presiuni puternice, legarea directă a vasului, introducerea de particule osoase în canalul arterial, utilizarea ceară osoasă, netezirea zonei cu freze și utilizarea electrocauterizării. În plus, așezarea pacientului în poziție verticală poate ajuta la reducerea fluxului sanguin cu 38%, ajutând la controlul sângerării.

• Complicații postoperatorii acute

Complicațiile postoperatorii imediate includ disconfort, inflamație, umflături, infecție care afectează atât zona chirurgicală, cât și sinusul, sinuzita, pierderea osoasă, sângerare, vânătăi în jurul gurii și nasului și hematom (în special hemosinus). Alte probleme potențiale includ prezența emfizemului, deschiderea plăgii, pierderea grefei, deplasarea sau pierderea dispozitivului de fixare, formarea unei fistule oroantrale, vertijul pozițional paroxistic benign și amorțeală tranzitorie sau permanentă la nivelul gurii.

• Complicații postoperatorii cronice

Deși leziunile implantare periapicale sunt rare la nivelul maxilarului, ele pot apărea în situații clinice în care se generează căldură excesivă în timpul procesului de foraj. Când osul este evaluat ca fiind dur, se recomandă un interval de timp mai mare (cel puțin un minut) între etapele de foraj. În plus, utilizarea soluției saline răcite în loc de soluția salină standard la temperatura camerei poate fi benefică.

În concluzie, procedura de sinus lifiting este o metodă preprotetică eficientă pentru ameliorarea maxilarului posterior edentat. O evaluare prechirurgicală aprofundată a anatomiei sinusurilor scade semnificativ probabilitatea complicațiilor. Utilizarea factorilor de creștere și a celulelor stem este o tehnică promițătoare pentru a îmbunătăți timpul de maturare a grefei, deși este necesară cercetare clinică suplimentară pentru a evalua pe deplin avantajele acestora.

Pentru a fi la curent cu cele mai noi descoperiri în Sinus Lifting și pentru a obține formare la nivel profesional, accesează cursurile din portofoliul 32Academy: The Young Implantology Program  și Salama Mastership.

Bibliografie: https://www.ncbi.nlm.nih.gov, https://onlinelibrary.wiley.com/