Vindecarea osoasă periimplantară: Osteogeneza și  Fazele de vindecare

 Implanturile dentare endooase au devenit din ce în ce mai populare datorită eficacității lor clinice pe termen lung, ceea ce a condus la utilizarea lor în situații clinice complexe. Având în vedere eficacitatea terapiei cu implant dentar, noi metode chirurgicale precum procedura de sinus lifting au fost dezvoltate pentru a crește cantitatea de os locală și permite plasarea implantului.

Vindecarea periimplantară a fost studiată intens în legătură cu biocompatibilitatea biomaterialelor, precum și diverse tehnici chirurgicale pentru o osteointegrare previzibilă și stabilă. Rezultatele pe termen scurt au fost explorate ca răspuns la plasarea imediată, precoce și întârziată a implantului și/sau încărcarea mecanică, în timp ce stabilitatea pe termen lung a fost investigată ca răspuns în timp, design și factori de risc, cum ar fi parodontita și fumatul. S-a raportat, de asemenea, că remodelarea osoasă periimplantară este un fenomen continuu și mai mulți factori locali pot afecta diferențial fixarea implantului și interfața osoasă.

Succesul incontestabil al implanturilor dentare endosoase a necesitat o rafinare suplimentară a designului implantului și maximizarea răspunsului biologic de vindecare. Dispozitivele de fixare a implanturilor dentare au devenit o parte integrantă a tratamentului pentru pacienții edentați parțial sau total de când dr. Branemark a introdus protocolul de tratament în două etape. În ultimul timp, un protocol de tratament într-o singură etapă, în care implantul este introdus chirurgical, dintele protetic instalat și implantul imediat încărcat, este considerat benefic deoarece reduce numărul de intervenții chirurgicale. 

Osteointegrarea implanturilor încărcate imediat a făcut obiectul a numeroase studii clinice. Cu condiția ca stabilitatea primară a implantului să fie asigurată, încărcarea imediată s-a dovedit a fi un tratament de încredere, fără a perturba procesul biologic de osteointegrare sau fără să afecteze rata de afectare a mineralelor osoase. În general, stabilitatea primară este asigurată pentru noul dinte protetic într-un punct de ancorare stabil și/sau prin asigurarea faptului că implantul se cuplează cu osul existent. 

Faze ale vindecării periimplantare la nivelul țesutului dur

Vindecarea țesuturilor moi și dure după plasarea chirurgicală a implanturilor dentare implică răspunsuri inflamatorii și imune care au loc între implant, osul alveolar și interfața țesutului gingival. Conceptul de osteointegrare a fost descris inițial de Branemark și colaboratorii ca „un contact direct între osul viu și implantul dentar la nivel microscopic”. 

Osteointegrarea este un proces dinamic de vindecare, inițiat de stabilitatea primară (mecanică) și urmat de stabilitatea secundară (biologică). Stabilitatea primară depinde de fixarea mecanică a implantului dentar, care este promovată de macro și micromorfologia suprafeței, rugozitate, poziționarea verticală în raport cu creasta alveolară și calitatea osului alveolar al locului de implant.

În timp ce stabilitatea secundară se referă la atașarea biologică a osului alveolar nou la suprafața implantului dentar. Din punct de vedere clinic, stabilitatea primară în momentul plasării implantului este critică, deoarece micro mișcarea relativă în timpul vindecării precoce poate duce la eșecul timpuriu al implantului. Tranziția de la stabilitatea primară oferită de proiectarea implantului la stabilitatea secundară susținută de formarea osoasă nouă are loc devreme în timpul vindecării rănilor. 

În acest timp (aproximativ de la 2 până la 4 săptămâni după inserarea implantului), implantul este cel mai vulnerabil la micromișcări din cauza stabilității mecanice reduse prin activitatea osteoblastică, resorbția osoasă și fazele incipiente ale regenerării osoase ca parte a remodelării osoase/formarea calusului.

Osteogeneza de contact și formarea osoasă este frecvent observată direct pe suprafața implantului, în timp ce în osteogeneza la distanță, golul de la interfața dintre implant și osul alveolar este închis prin vindecarea osului. 

Secvența evenimentelor la nivel molecular și celular este similară cu procesele normale de vindecare a rănilor în os și implică formarea țesutului de granulație, dezvoltarea matricei provizorii, formarea osului țesut și lamelar. Un strat de lichid extracelular înconjoară suprafața implantului imediat după ce acesta este plasat în osul alveolar, urmat de acumularea de proteine ​​din matricea intercelulară derivate din sânge. Acest strat proteic este caracterizat de proprietățile suprafeței implantului și ajută la aderența celulelor, migrarea și diferențierea la suprafața implantului. 

Golul dintre suprafața implantului și osul alveolar proaspăt tăiat este umplut cu eritrocite, neutrofile și monocite/macrofage într-o rețea de fibrină. O matrice de țesut conjunctiv provizoriu care conține celule mezenchimale, componente ale matricei și structuri vasculare nou formate înlocuiește rețeaua de fibrină în prima săptămână. Următoarele evenimente de vindecare pot fi rezumate prin acumularea formării pronunțate de os țesut până în săptămâna 2, formarea de os nou mineralizat care se extinde de la suprafața osoasă pregătită la suprafața implantului până în săptămâna 4 și procesul de remodelare osoasă, care are loc între săptămânile 6-12.

Faza 1 – Hemostaza (la câteva minute după operație)

Sângele perfuzează imediat locul chirurgical, furnizând indicii pentru vindecarea ulterioară. Ioni și proteine ​​​​serice precum fibrinogenul, albumina și fibronectina încep să adere la suprafața de titan în câteva secunde sau minute. Trombocitele din sânge opresc sângerarea. Trombocitele eliberează mai multe substanțe mesagere pentru comunicarea celulară, inclusiv tromboxanul, care promovează agregarea trombocitelor și factorii de creștere derivați de trombocite (PDGF) și creșterea transformatoare factor-beta (TGF-β), care stimulează diviziunea celulelor fibroblaste precum și factori vasoactivi precum histamina si serotonina. S-au arătat atât TGF-p cât și PDGF sunt factori chemotactici pentru neutrofile, fibroblaste, celule musculare netede și celule osteogene.

Faza 2 – Faza inflamatorie (la câteva ore după operație)

În primele etape ale vindecării, celulele imune curăță rana în urma procedurii chirurgicale. În primul pas, bradikinina din trombocite crește permeabilitatea vaselor de sânge. Drept urmare, celulele endoteliale se depărtează foarte ușor. 

Celulele endoteliale din interiorul pereților vasculari promovează atașarea leucocitelor polimorfonucleare din fluxul sanguin. Leucocitele polimorfonucleare se îndreaptă spre rană de-a lungul unui gradient de concentrație moleculară, care constă din proteine ​​bacteriene, fibrinopeptide și interleukine proinflamatorii. 

Faza 3 – Faza proliferativă (la câteva zile după operație)

Fibroblastele apar în a treia sau a patra zi și accelerează procesul de vindecare. Ele produc substanțe de protecție și stabilizare, cum ar fi elastina, colagenul și proteoglicani. Când circulația se oprește apare necroza. Necroza este cauzată de o deficiență în alimentarea cu oxigen a osteocitelor.

Angiogeneza restabilește alimentarea cu oxigen și servește drept fundație pentru vindecarea oaselor. Începând în jurul celei de-a șaptea zi, osteoclastele activate se atașează de marginile osului rezidual, resorbindu-l și permițând vindecarea osoasă periimplantară. 

Faza 4 – Faza de remodelare (la câteva săptămâni după operație)

Stabilitatea implantului este restabilită prin remodelare osoasă coordonată. În această situație, adaptarea locală este critică. Inițial, țesutul osos crește paralel cu suprafața implantului. După remodelare, osul va fi structurat perpendicular pe vârful implantului şi în unghi drept față de suprafața implantului. Acest lucru este posibil prin interacțiunea osteoblastelor şi osteoclaste. Se formează structuri osoase lamelare asemănător cu arcadele și bolțile care vor absorbi solicitările de încărcare ocluzală perfect adaptate la noua situație. 

Factori care afectează vindecarea rănilor periimplantare

Vindecarea osoasă periimplantară și osteointegrarea depind de mai mulți factori, cum ar fi designul implantului și topografia suprafeței, calitatea osului la locul implantului, sănătatea locală și sistemică în timpul fazei de vindecare și condițiile de încărcare a implantului. 

Calitatea osului este la fel de importantă ca și cantitatea de os atunci când vine vorba de regenerarea și stabilitatea interfeței periimplantare. Calitatea osului alveolar a fost descrisă prin mai multe sisteme de clasificare bine stabilite. Tiparea osoasă a lui Leckholm și Zarb, grupează calitatea osului alveolar de la 1 la 4 pe baza cantității de os trabecular și cortical observată pe radiografiile panoramice/peri-apicale, precum și experiența tactilă a chirurgului cu privire la densitatea osoasă. 

Tipul 1 este descris ca fiind bogat în os cortical, în timp ce tipul 4 definește osul moale, care este în principal de origine spongioasă. În timp ce osul cortical joacă un rol major în obținerea unei stabilități primare mai ridicate, dacă alimentarea cu sânge este slabă poate afecta negativ angiogeneza și rata de regenerare a țesuturilor la interfață. 

În plus, aplicarea unei forțe mari de cuplu și stresul mecanic asociate au fost discutate ca posibile cauze ale pierderii osoase periimplantare în timpul fazelor incipiente ale vindecării în raport cu calitatea osului de tip 1. Astfel, localizarea anatomică (maxilar vs. mandibulă și anterioară vs posterioară) afectează în mod diferențial rezultatele vindecării nu numai datorită cantității de os și a proximității de repere anatomice importante, ci și datorită calității osului existent. 

De asemenea, există suficiente dovezi care susțin că există un risc mai mare de complicații de vindecare periimplantară la locurile cu antecedente de infecție apicală cronică. În mod similar, locurile cu antecedente de eșec de implant dentar reprezintă un risc mai mare de complicații de vindecare în jurul implanturilor care îl înlocuiesc pe cel original. 

Există, de asemenea, un număr tot mai mare de cercetări despre impactul fenotipului țesuturilor sănătoase, dar subțiri, asupra stabilității pe termen lung a interfeței periimplantare. Fenotipul parodontal subțire este descris ca mai puțin de 2 mm grosimea țesutului gingival. În timp ce această cantitate de țesut gingival poate fi suficientă pentru a proteja osul subiacent și suprafața rădăcină, dovezi recente raportează că grefa gingivală mai groasă atașată/keratinizată este necesară pentru stabilitatea pe termen lung a țesuturilor periimplantare.

Bibliografie: https://www.ncbi.nlm.nih.gov, https://onlinelibrary.wiley.com/