Adiție de os în implantologie: Tehnici & Progrese recente

 Implanturile dentare au fost folosite cu succes pentru reabilitarea pacienților cu edentație. Pentru ca implanturile dentare să aibă succes, ele trebuie plasate într-o manieră adecvată, care să susțină proteza în cel mai bun mod posibil. Adiția osoasă dentară este procedura necesară când nu există volum osos suficient pentru a permite introducerea implanturilor dentare.

Implanturile care nu beneficiază de o cantitate adecvată de os care le acoperă în toate aspectele (cel puțin 1,5 mm os sau aproximativ 2 mm în zonele estetice) prezintă un risc crescut de pierdere a osului crestal cu inflamație și infecție concomitentă a țesuturile moi din jur datorită expunerii și colonizării suprafețelor implantului de către biofilmul bacterian. 

DE CE e importantă adiția de os?

După extracția dintelui, în primul an se pierde 25% din volumul inițial al osului în care se află dintele. Apoi, resorbția osoasă continuă într-un mod mai lent, astfel încât la trei ani după extracție, resorbția osoasă este de 40% – 60%, iar la cinci ani de la extracție, care avea inițial o grosime a osului de 8 mm, poate ajunge să aibă o grosime mai mică de 3 mm.

Prin urmare, procedura de adiție de os dentar este necesară pentru a asigura un țesut înlocuitor adecvat în jurul implanturilor. Cele mai frecvent utilizate proceduri chirurgicale de augmentare osoasă sunt regenerarea osoasă ghidată (GBR), grefa osoasă și elevarea membranei sinusului maxilar. 

Atunci când medicul optează pentru adiție de os decide care este cea mai bună sursă de material pentru creșterea osoasă: autogen, alogen, xenogen sau sintetic. Cunoașterea acestor materiale este esențială înainte de a întreprinde procedura de augmentare osoasă. Cunoștințele despre biologia și fiziologia osului sunt importante, înainte de a realiza intervenția chirurgicală de augmentare.

Există diverse progrese în domeniul biomaterialelor și al tehnicilor de adiție osoasă. Diverse biomateriale pot fi utilizate pentru a mări osul pentru plasarea implantului. Fiecare procedură de grefare are avantaje și dezavantaje în fiecare aplicație clinică și trebuie să aleagă materialul de grefă cu o rată de succes ridicată și cu un risc cât mai mic.

Adiție de os în succesul implantului dentar

Estetica dentară este unul dintre obiectivele principale ale tratamentului protetic. Estetica facială joacă un rol fundamental în evaluarea preliminară estetică și funcțională a pacientului. Implantul dentar are un rol important în reabilitarea bucală, stomatologia restaurativă și reconstrucția maxilo-facială. În prezent, utilizarea implanturilor dentare a crescut datorită ratelor ridicate de succes. 

Potrivit liderului mondial de implanturi dentare Straumann, aproximativ 10,7 milioane de implanturi dentare sunt plasate anual în întreaga lume. Implanturile dentare sunt utilizate în înlocuirea dinților lipsă sau asigură retenția și suportul pentru proteze. În special, abordările ghidate protetic ale inserției implantului, complet digitale, sunt în prezent o alternativă posibilă și recomandată de medicii stomatologi.

Compoziția acestora joacă un rol important în interacțiunea implant-țesut și în procesul de osteointegrare. Dar, din cauza insuficienței osoase sau a defectelor osoase ale maxilarului și mandibulei, este adesea dificilă plasarea implantului. În astfel de situații, grefele osoase joacă un rol vital în refacerea osului.

Regenerarea osoasă evoluează rapid pentru a trata diferite probleme. Există o serie de progrese în domeniul biomaterialelor și metodelor folosite pentru adiția osoasă. Rezultatul depinde de colaborarea interdisciplinară dintre clinicieni, bioingineri și oamenii de știință din materiale. 

În acest articol explorăm progresele recente în adiția de os dentar în implantologie. 

Ce tip de grefe osoase se folosesc în implantologie

Biomaterialele sunt substanțe naturale sau sintetice și ajută la repararea, creșterea sau înlocuirea oricărui țesut sau organ al corpului. Grefele osoase sunt tipul de biomateriale care sunt folosite pentru a înlocui defectele osoase și pentru a recupera regiunile osoase atrofice.

Sunt componente importante în chirurgia maxilo-facială și implantologie. De asemenea, este necesară o grefă osoasă pentru 1 din 4 implanturi. Ele sunt, în general, folosite ca schele și materiale de umplutură pentru a accelera creșterea osoasă, deoarece acționează ca un rezervor pentru formarea de os nou. Sunt bioresorbabile și nu au reacție antigen-anticorp. Este important să existe o înțelegere clară și detaliată a fundamentelor în știința regenerativă pentru rezultate de succes în grefarea osoasă.

În practica medicală sunt utilizate diferite tipuri de grefe osoase, iar clasificările se bazează pe compoziție, proprietăți fizice și alți parametri. Clasificarea grefelor osoase împarte substituenții osoși în 5 diviziuni: xenogrefă, alogrefă și os autogen; os alogen; matrice osoasă naturală care conține factori de creștere; prelucrat prin inginerie tisulară; și grefe osoase activate de gene. Osul autogen este considerat standardul de aur datorită biocompatibilității, proprietăților sale osteoconductoare, osteoinductoare și osteogene.

• Combinația de grefe osoase

Combinația de grefă osoasă autogenă cu os de bovină deproteinizat (Bio-Oss) a arătat rezultate mai bune datorită proprietăților osteogene. Kim şi colaboratorii au evaluat formarea osoasă și stabilitatea grefelor cu os autogen și Bio-Oss în cantități diferite în craniu de iepure. Ei au ajuns la concluzia că Bio-Oss fie singur, fie cu osul autogen de 25% a arătat o stabilitate mai bună în comparație cu osul autogen singur. 

Thuaksuban și echipa sa au comparat rezultatele clinice ale osului compozit autogen + deproteinizat de la bovine și ale osului autogen numai pentru a repara o despicătură de palat. Grupa I a constat din grefe osoase spongioase autogene recoltate de pe crestele iliace anterioare. Grupa II a constat dintr-un compozit de os bovin deproteinizat și os spongios autogen (1 : 1 proporție în volum). Timpul de operație, pierderea de sânge, durerea postoperatorie, spitalizarea și timpul de recuperare au fost mai semnificative în grupul I decât în ​​grupul II.

Cercetătorii Aghaloo și Moy au făcut o revizuire sistematică pentru a identifica tehnica de succes pentru a asigura osul alveolar pentru succesul implantului dentar. Ei au menționat că mărirea osoasă în creasta alveolară este tehnică sensibilă și nu are documentație detaliată sau studii de urmărire pe termen lung, cu excepția GBR – Tehnica de regenerare osoasă ghidată.

Sunt folosite diverse materiale și tehnici pentru a crea baza structurală a țesutului osos pentru a susține implanturile dentare. 

• Grefe osoase care conțin factori de creștere

În prezent, grefele osoase cu țesut înlocuitor și factori de creștere pot oferi un efect osteoinductiv de succes. Combinația de substituenți osoși cu factori de creștere precum angiogenic și osteogenic în schelă determină o eliberare prelungită a proteinelor terapeutice din matrice cu biodegradare sau încapsularea factorilor de creștere în microsfere polimerice.

Structura factorilor de creștere poate fi modificată, creând molecule „mutante” care provoacă osteogeneză. Acțiunea lor este pe termen lung decât substituenții oaselor cu factori de creștere datorită expresiei construcțiilor genetice care sunt livrate celulelor țintă.

• Grefe osoase activate de gene

Agentul grefelor activate de gene sunt acizii nucleici și sunt direct legați de terapia genetică, cum ar fi medicamentele terapeutice genetice. În plus, substitutul osos activat de genă este combinat folosind legarea chimică, adjuvanți sau fuziunea acizilor nucleici în țesutul grefei. Eficacitatea acestor produse este determinată de osteoinducția prin construcția genelor și de osteoconducția prin țesut înlocuitor.

Există două etape în acțiunea osteoinductivă a grefelor osoase activate de gene: specifică și nespecifică. Acțiunea specifică conține molecule de reglare a proteinelor produse de celulele transfectate care acționează ca bioreactori ai proteinelor terapeutice. Acțiunea nespecifică este asociată cu eliberarea acizilor nucleici din țesutul grefei, livrarea către celule și expresia. Grefa osoasă activată de genă prezintă o eficacitate semnificativ mai mare în comparație cu înlocuitorii care conțin factori de creștere.

Tehnica lambou liber vascularizat peronier și tehnica lambou cu creastă iliacă

Defectele segmentare sau parțiale ale mandibulei din traumatisme sau intervenții chirurgicale rezective au ca rezultat pierderea de diferite grade a pielii, mucoasei sau a țesuturilor moi. Utilizarea lambourilor osoase libere, cum ar fi fibula, creasta iliacă și scapula, a revoluționat reabilitarea maxilo-facială în defectele mandibulare extinse. 

Osul bine vascularizat cu țesuturi moi este utilizat în repararea și reconstrucția defectelor maxilo-mandibulare, atingând obiective morfologice și funcționale. În mod ideal, lamboul ideal ar trebui să fie os vascularizat, cu înălțime și lungime adecvată, care poate fi modelat pentru a se potrivi cu mandibula originală.

Avantajele tehnicii lambou liber vascularizat peronier – Vascularised Free Fibula Flap (FFF) pentru reconstrucția mandibulei includ o lungime adecvată a osului, posibilitatea utilizării unei palete cutanate și morbiditatea scăzută a locului donor. Cu toate acestea, dezavantajul este că este dificil de reconstruit defecte mari ale țesuturilor moi și reducerea vascularizației osoase în urma multor osteotomii.

Într-un studiu clinic realizat de Yilmaz și echipa, s-au efectuat 37 de reconstrucții mandibulare care implică piele și/sau mucoasă: 16 din 24 de pacienți cu lambou de creastă iliacă și 3 din 13 pacienți cu FFF. Ei au descoperit că FFF a arătat un control oral mai bun, aspect estetic facial și activități sociale cu o rată mai mică de complicații în comparație cu lamboul creastă iliacă.

Lonie și colaboratorii au făcut o revizuire sistematică a lambourilor libere iliace versus lambou liber vascularizat peronier pentru reconstrucția defectului mandibular. A existat o întârziere semnificativă în vindecarea liniei de sutură în grupul de pacienți cu lambou iliac, dar complicații mai mari ale locului donor în cazul pacienților cu FFF. Pierderea implantului dentar osteointegrat în cazul FFF (5,3%) a fost mai mare decât în cazul ​​lambourilor iliace (1,7%). 

Deși au ajuns la concluzia că atât lambourile libere iliace, cât și FFF pot fi luate în considerare în reconstrucția mandibulei, creasta iliacă poate fi considerată ca prima alegere pentru reconstrucția sau defecte de unghi la mandibulă sau defecte care necesită o grosime mai mare a țesutului moale, în timp ce FFF poate fi considerată ca prima alegere atunci când lungimea osoasă este esențială ca în cazul mandibulectomiei totale sau subtotale.

În plus, o reconstrucție mandibulară ar trebui să susțină implanturile dentare pentru reabilitarea protetică totală. Wei și colaboratorii au menționat că inserarea implanturilor dentare după câteva luni după reconstrucția mandibulară folosind grefe osoase vascularizate este de succes. 

Grefele osoase pot fi obișnuite sau activate pe baza compoziției lor și a efectelor biologice. Osteoinductivitatea și osteogenitatea biomaterialelor osteoplastice activate permit înlocuirea defectelor osoase mari.

Tehnologiile digitale sunt de mare ajutor pentru integrarea imprimării 3D și 4D cu alte tehnologii care pot fi aplicate în implantologia stomatologică. O tomografie dentară CBCT a maxilarului poate produce planificarea virtuală a reconstrucției folosind software și poate produce un model 3D al maxilarului pentru reconstrucție. 

În plus, grefele osoase alogene și xenogrefele pot fi adaptate pentru a se personaliza pacientului. Țesuturile înlocuitoare resorbabile personalizate sau plase de titan personalizate  care conțin grefe îmbunătățite cu factor de creștere pot fi fabricate utilizând o imprimantă 3D.

Înainte de implantul dentar și înainte de procedurile de adiție de os este necesar istoricul medical complet al pacientului. Pacienții trebuie evaluați în ceea ce privește starea lor generală de sănătate, administrarea de medicamente, alergii, consumul de tutun și respectarea metodelor de igienă orală. 

Pacienții cu afecțiuni care influențează vindecarea osoasă nu sunt cei mai potriviți pacienți pentru adiție osoasă. Pacienții cu antecedente de radioterapie a capului și gâtului, diabet incorect gestionat, pacienții cu transplant supuși imunoterapiei prelungite, pacienții care urmează terapie cu bifosfonați sau medicamente care ar putea induce osteonecroza maxilarelor, fumătorii înrăiți și pacienții cu tulburări neuropsihiatrice sunt pacienți cu risc crescut de a fi supuși adiției de os dentar în implantologie.

De asemenea, este evident că înainte de a efectua proceduri de augmentare osoasă, trebuie efectuată o evaluare radiografică adecvată a regiunii. În majoritatea situațiilor, tomografia computerizată cu fascicul conic (CBCT) este imagistica potrivită.

În concluzie, există diverse progrese în biomateriale și metode pentru creșterea osoasă. Diverse biomateriale pot fi utilizate pentru a mări osul pentru plasarea implantului dentar. Niciun biomaterial sau o tehnică clinică nu este ideală, iar clinicienii trebuie să decidă abordarea adecvată care poate oferi rezultate adecvate cu mai puține complicații. 

Fiecare procedură de grefă are avantaje și dezavantaje și ar trebui să utilizeze materialul cu o rată mare de succes și cu o morbiditate mai mică. Utilizarea diferitelor tipuri de materiale de țesut înlocuitor, celule stem și factori de creștere sunt promițătoare în intervențiile de tratament regenerativ pentru defectele maxilo-faciale.

Bibliografie: National Library Of Medicine, PubMed/Medline, Google Scholar, Science Direct