Cum se utilizează grefa gingivala (CTG) în alveole dehiscente în implantul imediat în zona estetică 

   În alveolele dehiscente, utilizarea unei grefe de țesut conjunctiv (CTG) în protocolul de implant imediat este asociată cu o mai bună stabilitate a țesuturilor moi, reducerea recesiunii periimplantare și îmbunătățirea rezultatului estetic. Datele clinice arată că aceste beneficii sunt mai evidente la nivelul conturului gingival, în timp ce influența asupra osului bucal rămâne variabilă și dependentă de protocolul chirurgical.

În continuare, analizăm cum influențează aceste particularități planul de tratament și în ce situații este justificată integrarea CTG.

Pe scurt: În alveolele dehiscente, utilizarea CTG în implantul imediat este orientată către stabilizarea țesuturilor moi și obținerea unui rezultat estetic predictibil. Beneficiile sunt vizibile în special la nivelul recesiunii și al conturului gingival, în timp ce influența asupra osului bucal depinde de protocolul chirurgical.

Informații cheie:

• CTG crește grosimea țesuturilor moi și susține conturul gingival periimplantar
• este frecvent utilizată în biotip gingival subțire, unde riscul de recesiune este mai ridicat
• poate fi integrată în alveole dehiscente cu defect vestibular
• este asociată cu reducerea recesiunii și scoruri estetice (PES) mai bune
• efectele asupra osului bucal sunt variabile și dependente de tehnică
• indicația se stabilește în funcție de defect, fenotip și poziționarea implantului

Ce înseamnă o alveolă dehiscentă și de ce schimbă planul de tratament în implantul imediat? 

O alveolă dehiscentă presupune pierderea parțială sau totală a peretelui osos vestibular, ceea ce modifică semnificativ condițiile de vindecare postextracțională. În zona estetică, acest defect influențează direct conturul gingival și stabilitatea țesuturilor periimplantare, crescând riscul de recesiune și pierdere de volum.

Fig 1. Ilustrație schematică a unei alveole cu deficit vestibular și recesiune gingivală, frecvent întâlnite în biotip gingival subțire.

În aceste condiții, implantul imediat devine o indicație selectivă. Remodelarea osului bucal continuă chiar și după inserarea implantului, iar absența peretelui vestibular  face dificilă menținerea arhitecturii tisulare.

Datele clinice disponibile arată că, în anumite condiții, implantul imediat poate fi realizat chiar și în absența peretelui osos vestibular, prin protocoale care includ grefare osoasă și management atent al țesuturilor. Totuși, aceste abordări sunt sensibile tehnic și depind de experiența clinicianului, selecția cazului și controlul fiecărei etape chirurgicale. 

De aceea, o alveolă dehiscentă nu reprezintă doar un deficit osos. Ea schimbă întregul plan de tratament: evaluarea CBCT, poziționarea implantului, alegerea materialelor de augmentare, temporarizarea și managementul țesuturilor moi trebuie integrate încă din faza de planificare. În zona estetică, aceste decizii influențează direct predictibilitatea rezultatului final. 

De ce CTG este utilizată mai ales pentru stabilitatea țesuturilor moi? 

În tratamentul alveolelor dehiscente, rolul unei grefe de țesut conjunctiv trebuie înțeles în contextul biologic al vindecării. CTG contribuie la creșterea grosimii țesuturilor moi periimplantare, influențând poziția marginii gingivale și conturul final al restaurării.

Integrarea CTG în protocolul de implant imediat este asociată cu o reducere mai mare a recesiunii periimplantare și cu îmbunătățirea scorurilor estetice (PES), prin creșterea volumului și stabilității țesuturilor moi.

În ceea ce privește osul bucal, rezultatele sunt mai nuanțate. În cazurile în care CTG este utilizată alături de grefare osoasă autogenă, evoluția peretelui vestibular poate varia, fiind influențată de tehnica chirurgicală, stabilitatea grefei osoase și vascularizația locală. 

Rolul CTG este bine definit în chirurgia mucogingivală, unde este utilizată pentru îmbunătățirea stabilității marginale și pentru creșterea lățimii țesutului keratinizat, cu rezultate stabile în timp. Tehnicile de tip tunel contribuie la menținerea vascularizației și la o integrare mai predictibilă a grefei. În acest context, CTG este utilizată pentru controlul comportamentului țesuturilor moi, aspect care devine esențial în planificarea implanturilor în zona estetică.

Când este indicată utilizarea CTG în implantul imediat în alveole dehiscente? 

Indicația utilizării grefei de țesut conjunctiv în implantul imediat se bazează pe evaluarea combinată a defectului osos, a fenotipului gingival și a poziționării implantului. CTG este frecvent luată în considerare în cazul unui biotip gingival subțire, mai ales atunci când există riscul de instabilitate a marginii gingivale după inserarea implantului.

Prezența unui defect vestibular, caracteristic alveolelor dehiscente, reprezintă un alt context relevant. Chiar și în situațiile în care reconstrucția osoasă este realizată concomitent, stabilitatea țesuturilor moi influențează menținerea volumului și a arhitecturii gingivale.

Poziționarea implantului contribuie, de asemenea, la decizie. Inserarea într-o poziție vestibulară sau în condiții de suport osos limitat poate crește riscul de modificări tisulare, situație în care CTG este utilizată pentru a susține conturul periimplantar. În practică, indicația rezultă din corelarea acestor factori, iar integrarea CTG urmărește stabilizarea țesuturilor moi în raport cu obiectivul estetic și evoluția pe termen lung.

Cum se integrează CTG în protocolul de implant imediat? 

Integrarea grefei de țesut conjunctiv în protocolul de implant imediat urmărește stabilizarea țesuturilor moi încă din etapa chirurgicală. Abordarea este adaptată fiecărui caz, în funcție de defectul osos, fenotipul gingival și obiectivul estetic. 

În majoritatea situațiilor, CTG este inserată simultan cu plasarea implantului. Această abordare permite gestionarea într-o singură etapă a volumului tisular și a profilului periimplantar, contribuind la un control mai bun al modificărilor ulterioare ale conturului gingival

Recoltarea grefei se realizează frecvent din zona palatină, unde țesutul conjunctiv oferă caracteristici adecvate pentru augmentarea volumului și integrarea în situsul receptor. 

Poziționarea grefei se face, de regulă, în zona vestibulară, acolo unde riscul de resorbție și recesiune este mai ridicat. Integrarea în acest plan susține conturul gingival și profilul de emergență al restaurării. 

Stabilizarea grefei este esențială pentru integrarea acesteia. Tehnicile utilizate urmăresc adaptarea strânsă la patul receptor și menținerea vascularizației locale. Abordările de tip „envelope” sau „tunnel” sunt frecvent utilizate, deoarece permit inserarea grefei în plan subgingival, cu un traumatism tisular redus și o vindecare mai stabilă.

Cum influențează CTG rezultatul estetic în zona frontală? 

În zona frontală, rezultatul estetic al implantului depinde în mare măsură de stabilitatea și volumul țesuturilor moi periimplantare. Integrarea restaurării în arhitectura gingivală depinde de stabilitatea conturului, de poziția marginii gingivale și de modul în care profilul periimplantar se armonizează cu dinții adiacenți. 

CTG contribuie la crearea unui profil de emergență mai bine susținut, prin creșterea volumului tisular în zona vestibulară. Această grosime suplimentară permite o modelare mai stabilă a țesuturilor și susține tranziția dintre implant și coroana protetică. 

Stabilitatea marginii gingivale este un alt aspect esențial. Țesuturile mai groase sunt asociate cu un risc mai redus de recesiune în timp, ceea ce explică de ce augmentarea cu CTG este frecvent integrată în strategiile orientate estetic. 

Integrarea estetică cu dinții adiacenți depinde de echilibrul dintre volum, contur și simetrie. În zona frontală, diferențele minime devin vizibile, iar controlul fenotipului mucogingival influențează modul în care restaurarea se integrează în ansamblu. 

Rezultatele raportate în literatura clinică indică o asociere între utilizarea CTG și scoruri estetice mai bune, alături de o stabilitate crescută a țesuturilor moi în timp. Aceste rezultate depind de tehnica utilizată, poziționarea implantului și caracteristicile inițiale ale țesuturilor. 

Limitări și aspecte de luat în calcul în utilizarea CTG 

Utilizarea grefei de țesut conjunctiv aduce beneficii importante în controlul țesuturilor moi, însă integrarea acesteia în planul de tratament presupune și o evaluare atentă a limitărilor clinice. 

Un prim aspect este legat de morbiditatea zonei donatoare. Recoltarea grefei, cel mai frecvent din palat, poate fi asociată cu disconfort postoperator, sensibilitate și o perioadă de vindecare care trebuie gestionată corespunzător. 

Volumul și calitatea grefei pot varia în funcție de anatomia pacientului, ceea ce influențează dimensiunea și tipul augmentării care poate fi realizată. În unele situații, aceste variații pot limita opțiunile terapeutice sau pot necesita adaptarea tehnicii chirurgicale. 

Rezultatul final este influențat și de experiența clinicianului. Manipularea țesuturilor moi, stabilizarea grefei și integrarea acesteia într-un protocol de implant imediat sunt etape sensibile, unde detaliile tehnice și controlul vascularizației locale au un impact direct asupra vindecării și stabilității pe termen lung. În acest context, utilizarea CTG trebuie privită ca parte a unei strategii personalizate, adaptate defectului, fenotipului gingival și obiectivului estetic urmărit. 

Integrarea managementului țesuturilor moi în practica clinică avansată 

Managementul țesuturilor moi în zona estetică presupune mai mult decât alegerea unei tehnici. Este un proces care implică evaluarea fenotipului, înțelegerea biologiei vindecării și corelarea etapelor chirurgicale pentru a obține un rezultat stabil în timp. 

În acest context, programele educaționale dedicate implantologiei estetice propun o abordare structurată, orientată către decizii clinice predictibile. Un exemplu este Salama Mastership Module 3 – Soft Tissue Management, susținut de Dr. Ricardo Kern, care abordează managementul țesuturilor moi dintr-o perspectivă aplicată. 

Cursul este construit în jurul unor situații clinice relevante, inclusiv implanturi imediate în alveole dehiscente, și urmărește dezvoltarea unui raționament clinic bazat pe integrarea etapelor terapeutice. Temele includ evaluarea fenotipurilor gingivale, alegerea momentului optim pentru intervenție și utilizarea grefelor de țesut conjunctiv în funcție de particularitățile fiecărui caz. 

Componenta practică ocupă un rol important, participanții având ocazia să lucreze pe tehnici de recoltare a grefelor, metode de pregătire a patului receptor și abordări actuale de management al țesuturilor moi, precum tunelizarea intrasulculară sau variantele modificate de tip VISTA. 

Un accent aparte este pus pe modul în care aceste tehnici sunt integrate într-un plan coerent, în care fiecare etapă susține rezultatul estetic final. În practica clinică, stabilitatea conturului gingival și armonizarea cu dinții adiacenți depind de această corelare fină între biologie și execuție. 

În alveolele dehiscente, decizia de a utiliza CTG ține de controlul fin al țesuturilor și de modul în care acestea vor evolua după intervenție. Rezultatul estetic depinde de corelarea corectă între defect, fenotip și poziționarea implantului, iar predictibilitatea apare atunci când fiecare etapă este gândită integrat. 

În final, diferența se vede în detalii care nu mai pot fi ajustate ulterior, motiv pentru care planificarea atentă și experiența clinică rămân esențiale. 

Pentru medicii care își doresc să aprofundeze mecanismele biologice și să își rafineze tehnica chirurgicală într-un cadru aplicat, MODULUL 3: Managementul țesuturilor moi, parte din Salama Implantology Mastership, oferă o experiență educațională centrată pe raționament clinic, integrarea etapelor terapeutice și obținerea unor rezultate estetice stabile în timp. 

 Întrebări frecvente

Bibliografie: 

1. Kuebler A, Noelken R. The influence of connective tissue grafting on the reconstruction of a missing facial bone wall using immediate implant placement and simultaneous bone reconstruction: a retrospective long-term cohort study. Journal of Clinical Medicine. 2024; 13(9). https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11101404/

2. Dominiak M, Hnitecka S, Olchowy C, Dominiak S, Gedrange T. Possible treatment of severe bone dehiscences based on 3D bone reconstruction: a description of treatment methodology. Applied Sciences. 2021; 11(21):10299. https://doi.org/10.3390/app112110299

3. Rosetti EP, Marcantonio E Jr, Zuza EP, Marcantonio RAC. Root coverage stability of the subepithelial connective tissue graft and guided tissue regeneration: a 30-month follow-up clinical trial. Journal of Dentistry. 2013; 41(2):114–120. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S030057121200139X

4. Roman A, Câmpian R, Domșa I, Șoancă A, Gocan H. Subepithelial connective tissue graft for root coverage: clinical case reports and histologic evaluation. Romanian Journal of Morphology and Embryology. 2010; 51(4):793–797. https://rjme.ro/RJME/resources/files/510410793797.pdfhttps://rjme.ro/RJME/resources/files/510410793797.pdf