Terapia fotodinamică dentară. De ce e important să o integrezi în cabinetul tău stomatologic

Cercetările arată că bacteriile organizate în biofilm tolerează concentrații de antibiotic de 10 până la 1.000 de ori mai mari comparativ cu forma lor liberă. Este explicația pentru care un buzunar parodontal adânc nu se rezolvă cu amoxicilină și pentru care Enterococcus faecalis supraviețuiește unui tratament endodontic corect executat. Terapia fotodinamică dentară abordează această problemă printr-un mecanism pe care bacteriile nu au cum să îl neutralizeze: oxidarea directă a structurilor celulare, simultan, în mai multe puncte.

Ce este terapia fotodinamică dentară și de ce contează în practica clinică

Terapia fotodinamică dentară – aPDT sau antimicrobial photodynamic therapy, în literatura de specialitate – este o metodă de dezinfecție locală în care un colorant fotosensibil, aplicat pe țesutul infectat, este activat cu lumină de o anumită lungime de undă și generează specii reactive de oxigen care distrug membranele bacteriene, proteinele și acizii nucleici din imediata vecinătate. 

Trei elemente trebuie să coexiste pentru ca reacția să aibă loc: fotosensibilizatorul, lumina cu lungimea de undă potrivită acelui fotosensibilizator și oxigenul din țesut. Lipsa oricăruia dintre ele anulează efectul, iar aceasta este, în practică, cea mai frecventă cauză a unui rezultat slab. Un laser aplicat pe un buzunar în care colorantul nu a avut timp să penetreze biofilmul nu face terapie fotodinamică, ci doar încălzește țesutul. 

Ce face relevantă clinic această procedură nu este puterea antimicrobiană în sine, ci profilul ei. Acționează strict local, fără efecte sistemice asupra ficatului, rinichilor sau microbiotei intestinale. Funcționează în câteva zeci de secunde, nu în zece zile. Și, spre deosebire de antibiotice, nu le permite bacteriilor să dezvolte mecanisme specifice de adaptare sau neutralizare (rezistență). 

Într-un context în care rezistența la antimicrobiene a devenit o prioritate de sănătate publică, iar prescrierea de antibiotic în stomatologie se poate dovedi inutilă, un adjuvant local care reduce încărcătura bacteriană fără să contribuie la problemă merită evaluat serios.

Mecanismul de acțiune al tehnicii aPDT

Mecanismul pornește de la o moleculă de colorant care absoarbe un foton și devine instabilă. Pentru a reveni la starea inițială, eliberează energia pe două căi, ambele dependente de oxigen, la care literatura recentă adaugă și o a treia, independentă de el. 

În reacția de tip I, fotosensibilizatorul excitat transferă electroni către substraturile din jur și generează radicali liberi care, prin reacție cu oxigenul, formează specii reactive. În reacția de tip II, energia se transferă direct oxigenului molecular în stare fundamentală și îl convertește în oxigen singlet, o specie de oxigen foarte reactivă și cu un timp de viață de ordinul microsecundelor – motiv pentru care efectul rămâne strict în zona iradiată. Tipul III, descris mai recent, folosește psoraleni sau tetracicline asociate cu săruri anorganice și poate permite inactivarea microbiană în condiții de oxigen redus, ceea ce contează exact acolo unde aPDT clasic are probleme: în profunzimea buzunarului parodontal. 

Relevanța acestui mecanism pentru parodontologie derivă din faptul că pungile parodontale profunde pot prezenta disponibilitate redusă de oxigen, ceea ce poate limita eficiența aPDT convenționale. În plus, penetrarea luminii și distribuția fotosensibilizatorului în biofilm reprezintă factori importanți. Prin urmare, alegerea fotosensibilizatorului, lungimea de undă, doza de lumină, timpul de pre-iradiere și timpul de expunere trebuie corelate cu proprietățile fotosensibilizatorului și cu condițiile locale ale sitului tratat.

Fotosensibilizatori folosiți

Fenotiazinele domină practica stomatologică și sunt cele mai studiate. Albastrul de metilen se folosește în concentrații între 0,0005% și 1% (în funcție de indicație și protocol), iar sarcina lui cationică îi permite să traverseze membrana externă a bacteriilor gram-negative. Albastrul de toluidină O acționează atât pe gram-pozitive, cât și pe gram-negative și a fost utilizat în concentrații de până la 0,1 mg/ml, în funcție de protocol. Clorura de fenotiazină, folosită frecvent în protocoalele parodontale comerciale, apare în studii la 10 mg/ml. 

În afara fenotiazinelor, verdele de indocianină s-a impus ca alternativă în concentrații de 0,1-5 mg/ml, cu avantajul activării în infraroșu apropiat și al penetrării tisulare superioare. Compușii naturali – curcumina la 10 mg/g, riboflavina – sunt considerați siguri pentru uz intraoral și câștigă teren în cercetare, deși dovezile clinice sunt mai modeste. 

Un criteriu important de selecție este spectrul de activare al colorantului, care nu trebuie să se suprapună peste intervalul de absorbție al cromoforilor endogeni – oxihemoglobină, hemoglobină, melanină. Altfel, o parte din energie se pierde în țesut înainte să ajungă la colorant.

Surse de lumină

Sursa se alege după fotosensibilizator, niciodată invers. Fenotiazinele – albastru de metilen, albastru de toluidină, clorură de fenotiazină – se activează în roșu, în intervalul 630-690 nm, cu 660 nm ca valoare cea mai frecventă în studiile clinice. Verdele de indocianină cere infraroșu apropiat, 808-810 nm. Coloranții alternativi lucrează mai jos în spectru: rose bengal la 540-560 nm, eritrozina la 500-550 nm. 

Laserul diodă rămâne dominant în literatura clinică, pentru densitatea mare de lumină pe care o livrează prin fibră direct în buzunar sau în canal. Sursele LED sunt mai ieftine și mai compacte, cu spectru mai limitat, și apar frecvent în protocoalele endodontice. Alegerea nu este una de calitate absolută, ci de geometrie: acolo unde trebuie să ajungi la 6 mm sub gingie, fibra optică nu are înlocuitor.

Parametri de iradiere

Aici se află cea mai mare problemă a domeniului și, pentru medicul care vrea să integreze tehnica, cea mai frustrantă. Parametrii diferă masiv între studii, iar recenziile sistematice nu pot recomanda o setare unică. 

Intervalele raportate în parodontologie sunt totuși coerente: putere între 60 și 200 mW, sub 500 mW în marea majoritate a studiilor, timp de expunere între 10 și 120 de secunde, cel mai frecvent 60 de secunde per sit și una până la patru ședințe. În periimplantită, un protocol documentat folosește clorură de fenotiazină cu laser diodă la 660 nm și 100 mW, timp de 10 secunde, în două ședințe. În endodonție, albastrul de toluidină O la 0,1 mg/ml activat cu LED la 635 nm, timp de 60 de secunde, pe un volum de aproximativ 0,5 ml de soluție introdus în canal. 

Un parametru subestimat constant este timpul de pre-iradiere (intervalul dintre aplicarea colorantului și aprinderea sursei). Studiile au testat intervale variate, iar cele mai consistente reduceri bacteriene au apărut la aproximativ 5 minute. Este intervalul în care colorantul difuzează în biofilm; fără el, iradiezi suprafața și ratezi straturile care contează. 

Al doilea parametru care se pierde în discuție este densitatea de energie livrată efectiv pe suprafața tratată, exprimată în J/cm². Ea depinde simultan de puterea sursei, de timpul de expunere și de aria iradiată, ceea ce înseamnă că două protocoale cu aceeași putere și același timp pot livra doze complet diferite, dacă fibra se mișcă altfel. Din acest motiv, reproducerea unui protocol din literatură cere nu doar copierea cifrelor, ci și respectarea modului de manipulare a fibrei.

Efectul asupra biofilmului și a bacteriilor parodontopatogene

Avantajul decisiv al aPDT este că funcționează pe biofilm, nu doar pe bacterii libere. Biofilmele microbiene sunt responsabile de majoritatea infecțiilor, iar matricea lor blochează atât pătrunderea antibioticelor, cât și accesul celulelor imune. Speciile reactive de oxigen nu au nevoie să pătrundă în celulă pentru a face daune, deoarece oxidează membrana din exterior. Efectul este documentat pe întregul complex roșu: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia și Treponema denticola, plus Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Prevotella intermedia și Fusobacterium nucleatum. Studiile clinice cu verde de indocianină la 0,5 mg/ml și laser de 810 nm au arătat reduceri ale P. gingivalis și T. forsythia menținute la șase luni. 

Există însă două limite. Prima este oxigenul: într-un buzunar parodontal profund, mediul este anaerob, iar reacțiile de tip I și II au nevoie de oxigen molecular. A doua ține de anatomie: lumenul unui tubul dentinar are 1-2 µm și o lungime de 2-3 mm, iar bacteriile pot migra până la 1.000 µm în profunzime, într-o zonă în care nici lumina, nici colorantul nu ajung în concentrație utilă. Niciun protocol nu rezolvă aceste două constrângeri fizice.

Indicații clinice ale terapiei fotodinamice

Parodontologia și endodonția concentrează majoritatea studiilor randomizate, implantologia are un corp de dovezi în creștere, iar chirurgia orală și patologia mucoasei se bazează încă, în bună măsură, pe serii de cazuri. Mai jos, fiecare indicație cu stadiul real al dovezilor.

Parodontologie

Este domeniul cu cele mai multe studii clinice randomizate și indicația de referință pentru aPDT: adjuvant la detartraj și planare radiculară, în buzunarele care nu răspund suficient la terapia mecanică. Efectul nu este spectaculos, dar este consistent și crește în timp. 

La pacienții fumători cu parodontită, o meta-analiză publicată în 2023 a raportat o reducere suplimentară a adâncimii la sondare de 0,80 mm la trei luni și de 1,35 mm la șase luni, față de terapia mecanică singură, cu un câștig de atașament clinic semnificativ la șase luni. La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, o meta-analiză pe 15 studii a găsit efecte mai modeste – 0,26 mm la trei luni și 0,42 mm la șase luni -, dar semnificative, cu reducerea sângerării la sondare.

Implantologie

În patologia periimplantară, terapia fotodinamică dentară are un argument suplimentar față de parodontologie: nu lezează suprafața implantului, spre deosebire de instrumentarea mecanică. În schimb, cere atenție la absorbția luminii de către titan și la creșterea de temperatură. 

O meta-analiză publicată în 2025, cu 19 studii incluse și 1.205 participanți, a raportat în periimplantită o reducere suplimentară a adâncimii la sondare de 0,86 mm la trei luni și de 0,83 mm la șase luni în abordarea nechirurgicală, respectiv 0,56 mm în cea chirurgicală. Sângerarea la sondare a scăzut cu 11,65% la trei luni și cu 6,76% la șase luni, iar pierderea osoasă crestală, cu 0,24-0,28 mm. În mucozita periimplantară, reducerea la trei luni a fost de 0,95 mm.

Endodonție: dezinfecția sistemului de canale radiculare

Ținta principală este Enterococcus faecalis, o specie care supraviețuiește frecvent tratamentului endodontic convențional și care colonizează tubulii dentinari acolo unde irigantul nu ajunge în concentrație activă. aPDT se aplică după instrumentare și irigare, ca ultim pas înainte de obturare, nu în locul lor. 

Dovezile sunt împărțite inegal. O meta-analiză din 2025, pe 11 studii randomizate și 332 de pacienți, a găsit o reducere semnificativă a durerii postoperatorii – diferență medie standardizată de -1,21 la 24 de ore și -0,63 la 72 de ore. Pentru reducerea încărcăturii microbiene, în schimb, meta-analiza nu a fost posibilă din cauza heterogenității metodelor de prelevare, iar certitudinea rămâne foarte scăzută. Este o distincție pe care merită să o reții exact așa: efectul pe durere este documentat, efectul antimicrobian este plauzibil, dar slab cuantificat.

Chirurgie orală

Aici dovezile sunt cele mai fragile, iar formularea, prudentă. Aplicațiile documentate vizează prevenția și tratamentul în osteonecroza maxilarelor – medicamentoase și de iradiere -, pericoronita incipientă și decontaminarea alveolei postextracționale. 

O recenzie sistematică publicată în Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, pe 18 studii și 94 de pacienți, raportează epitelizare completă la 86 din 94 de cazuri de osteonecroză tratate cu terapie fotodinamică asociată altor adjuvante, cu un interval de vindecare între 4 zile și 12 luni. Cifra este impresionantă, dar provine în mare parte din serii de cazuri, fără grup de control.

Patologia mucoasei bucale

În leziunile mucoasei, terapia fotodinamică își schimbă parțial rolul: nu mai este doar antimicrobiană, ci și citotoxică selectivă pe celulele alterate. Candidozele orale și stomatita protetică răspund bine – albastrul de metilen activat la 660 nm reduce semnificativ numărul de Candida, iar un protocol cu verde de indocianină la 808-810 nm asociat nistatinei a raportat 89,3% ameliorare clinică, față de 53,6% cu nistatină singură. 

În leucoplazia orală, protocoalele cu acid 5-aminolevulinic activat cu LED la 635 nm au obținut o rată de răspuns global de 68%, cu rezultate mai bune pe leziunile omogene decât pe cele neomogene, iar în herpesul labial recurent, studii clinice și rapoarte de caz au investigat albastrul de metilen activat în jurul lungimii de undă de 660 nm, cu rezultate promițătoare privind vindecarea și unele simptome, însă dovezile sunt încă limitate și neuniforme. 

Atenție, însă: leziunile potențial maligne rămân în sfera diagnosticului histopatologic, iar terapia fotodinamică nu trebuie să înlocuiască biopsia și nici urmărirea oncologică.

Protocoale clinice pas cu pas

Cele trei protocoale de mai jos acoperă indicațiile în care terapia fotodinamică dentară e susținută de cele mai bune dovezi. Ele sintetizează parametrii cei mai frecvent raportați în literatura de specialitate și trebuie utilizate ca puncte de plecare, nu ca rețete valabile în orice situație. Verifică întotdeauna instrucțiunile producătorului pentru sistemul pe care îl folosești, pentru că fiecare combinație de colorant și sursă are propriile valori validate. 

Protocol aPDT în parodontită 

Se începe cu terapia mecanică completă – detartraj supra și subgingival, planare radiculară -, pentru că aPDT nu dizolvă tartrul și nu are efect pe o suprafață radiculară necurățată. Buzunarul se irigă apoi pentru a îndepărta detritusul care ar bloca difuzia colorantului. 

Fotosensibilizatorul se introduce cu canulă boantă de la fundul buzunarului spre coronar, până la refluare vizibilă, ca să eviți captarea de aer. Urmează timpul de pre-iradiere, în jur de 5 minute pentru albastrul de metilen, în care colorantul difuzează în biofilm. Excesul se îndepărtează prin irigare blândă, apoi fibra se introduce până la baza buzunarului și se retrage lent, elicoidal, cu iradiere de aproximativ 60 de secunde per sit, la o putere de 60-200 mW, în funcție de sistem. Reevaluarea se face la 6-8 săptămâni, iar aplicarea se poate repeta în siturile care persistă.

Protocol aPDT în periimplantită

Diferența față de parodontită începe de la instrumentar: se folosesc chiurete de titan, fibră de carbon sau PEEK, niciodată oțel, pentru a nu zgâria suprafața implantului. Debridarea mecanică rămâne obligatorie și precede aPDT. 

Colorantul se aplică în spațiul periimplantar și se lasă să acționeze, apoi se iradiază cu fibra introdusă circumferențial, în protocoalele documentate la 660 nm și 100 mW, cu timpi scurți – de ordinul a 10 secunde per zonă – și repetare într-o a doua ședință. Precauție de reținut: titanul absoarbe lumina și se încălzește, iar o creștere de temperatură la interfața os-implant este exact ce nu vrei. Parametrii mari sunt contraindicați aici.

Protocol aPDT în tratamentul endodontic

Protocolul aPDT se aplică după instrumentarea completă și după protocolul de irigare, ca pas final de dezinfecție, înainte de obturare. Canalul se usucă cu conuri de hârtie, pentru că unul plin cu hipoclorit diluează colorantul și modifică imprevizibil reacția. 

Se introduc aproximativ 0,5 ml de soluție fotosensibilizantă, se agită cu un con de hârtie sau cu activare ultrasonică pentru a o duce în treimea apicală și în tubuli, apoi se lasă 1-5 minute. Fibra subțire se introduce până la 1 mm de lungimea de lucru și se retrage lent, cu iradiere de aproximativ 60 de secunde per canal, la parametrii recomandați de producător. Urmează irigarea finală pentru îndepărtarea colorantului rezidual – pas obligatoriu, altfel apare colorarea dentinei -, uscarea și obturarea în aceeași ședință.

Greșeli frecvente de aplicare

Cele mai multe rezultate dezamăgitoare vin din erori de protocol, nu din limitele metodei. Prima și cea mai frecventă este timpul de pre-iradiere insuficient: colorantul aplicat și iradiat imediat rămâne la suprafață, iar biofilmul din profunzime nu este atins. 

A doua este folosirea aPDT ca substitut, nu ca adjuvant. Pe tartru, pe detritus dentinar sau pe o suprafață radiculară neinstrumentată, efectul este neglijabil, oricât de corecți ar fi parametrii. A treia ține de concentrația colorantului: o soluție prea concentrată absoarbe lumina în straturile superficiale și o împiedică să ajungă în profunzime, un fenomen de autoecranare pe care intuiția clinică îl ratează, pentru că „mai mult” pare întotdeauna mai bine. 

Urmează geometria iradierii – fibra ținută static într-un singur punct lasă restul buzunarului neiradiat -, absența irigării finale, care lasă colorant rezidual și produce colorarea vizibilă a dintelui, și lipsa protecției oculare pentru pacient, operator și asistentă. Nu în ultimul rând, promisiunea greșită către pacient: terapia fotodinamică dentară nu vindecă parodontita și nu compensează absența igienei sau continuarea fumatului.

Ce spun studiile despre terapia fotodinamică dentară

Imaginea generală pe care o desenează literatura de specialitate despre terapia fotodinamică dentară este coerentă: efect adjuvant real, de ordinul zecimilor de milimetru până la 1,35 mm în reducerea adâncimii la sondare, consistent în direcție, modest în amplitudine și dependent de protocol. Nicio meta-analiză serioasă nu susține înlocuirea terapiei convenționale. 

Cifrele merită citite comparativ. În parodontită, câștigul suplimentar variază între 0,26 și 1,35 mm în funcție de populație și de interval. În periimplantită, între 0,56 și 0,86 mm, cu ameliorări ale sângerării la sondare de 7-12%. În endodonție, efectul cel mai bine documentat nu este cel antimicrobian, ci reducerea durerii postoperatorii. În osteonecroza maxilarelor, datele sugerează un beneficiu important, dar provin din serii de cazuri. 

Limitele metodologice sunt însă la fel de importante ca rezultatele. Heterogenitatea parametrilor este uriașă – colorant, concentrație, lungime de undă, putere, timp, număr de ședințe diferă de la un studiu la altul -, ceea ce face ca meta-analizele să raporteze valori ale inconsistenței de peste 80% și să nu poată recomanda un protocol unic. În endodonție, dintre cele 11 studii randomizate incluse în sinteza din 2025, cinci au fost evaluate cu risc crescut de bias. Rezultatele contradictorii există și ele: la fumători, unele studii raportează un beneficiu semnificativ, altele – niciunul. 

Concluzia onestă: dovezile susțin aPDT ca adjuvant util în cazuri selectate, nu ca schimbare de paradigmă. Efectul este mic, dar real, iar siguranța este bună.

Cum integrezi terapia fotodinamică în cabinetul tău

Este recomandat să faci această investiție doar dacă ai motive întemeiate. Pune-ți întrebarea: „câte cazuri din agenda mea din ultimele trei luni ar fi beneficiat de ea?” – vorbim aici despre buzunare reziduale după terapia inițială, periimplantite incipiente, retratamente endodontice, candidoze recidivante la purtătorii de proteză. Dacă răspunsul este sub 10, mai gândește-te. În cea mai mare parte din timp, echipamentul va sta nefolosit. Dacă decizia de a-l achiziționa este fondată, este important să știi următoarele lucruri: 

• din punct de vedere tehnic, ai nevoie de o sursă compatibilă cu fotosensibilizatorul ales și de fibre de calibru pentru buzunar și pentru canal. Dacă ai deja un laser diodă în cabinet, verifică lungimea de undă: un aparat de 810 nm funcționează cu verde de indocianină, dar nu activează eficient albastrul de metilen, care cere roșu în jurul a 660 nm. Este eroarea de compatibilitate cea mai costisitoare, dar și cel mai ușor de evitat; 

• urmează partea care se neglijează cel mai des: formarea și protocolul scris. Toată echipa trebuie să cunoască regulile de siguranță – ochelari de protecție corespunzători lungimii de undă, semnalizarea cabinetului, evitarea suprafețelor reflectante. Protocolul se scrie o dată, pe indicație, cu parametri, timpi și pași ficși, și se afișează. Fără el, fiecare aplicare devine o improvizație și rezultatele nu se pot compara între ele. 

Și o recomandare importantă după integrarea terapiei fotodinamice în practica ta clinică: fă măsurători constant. Fotografiază, notează adâncimile la sondare înainte și la reevaluare, ține evidența cazurilor în care ai aplicat aPDT și a celor în care nu ai făcut-o. După 20-30 de cazuri vei avea propriile date, iar discuția cu pacientul se va baza pe experiența proprie.

Formează-te, înainte să investești în echipament

Diferența dintre un cabinet în care terapia fotodinamică dentară funcționează și unul în care aparatul se folosește de trei ori pe an nu stă în echipament, ci în înțelegerea fizicii din spate: de ce o lungime de undă activează un colorant și alta nu, cum se calculează densitatea de energie pentru o suprafață dată, unde se oprește efectul fotochimic și unde începe cel termic. Sunt noțiuni care se învață o dată și folosesc la fiecare aplicare, indiferent de aparatul pe care îl cumperi. 

32 Academy organizează Post-Graduate Program in Advanced Laser Dentistry, un program pe trei module susținut de dr. Rita El Feghali, dr. Krešimir Simunovic și prof. dr. Stefano Benedicenti, cu prelegeri, ateliere practice și intervenții live, desfășurat la București, Ljubljana și Genova, pentru grupuri restrânse de 25 de participanți. Parcursul acoperă fizica laserului, standardele de siguranță, manipularea fibrelor și aplicațiile restauratoare, chirurgicale, parodontale și implantare, inclusiv fotobiomodularea, iar absolvenții primesc diplomă oficială din partea Universității din Genova. Vezi detaliile programului și calendarul următoarei ediții sau contactează-ne pentru a verifica dacă programul se potrivește cu tipul de cazuri pe care le tratezi.

Întrebări frecvente 

Referințe: 

• Gholami L., Shahabi S., Jazaeri M., Hadilou M., Fekrazad R. – Clinical applications of antimicrobial photodynamic therapy in dentistry, Frontiers in Microbiology, 2023 

• Villafuerte K.R.V. și colab. – Benefits of Antimicrobial Photodynamic Therapy as an Adjunct to Non-Surgical Periodontal Treatment in Smokers with Periodontitis: A Systematic Review and Meta-Analysis, Medicina (Kaunas), 2023 

• Pardo A. și colab. – The Adjunctive Role of Antimicrobial Photodynamic Therapy to Non-Surgical Treatment in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta-Analysis, Healthcare, 2025 

• Yan, Rotundo, Suvan și colab. – Photodynamic therapy and peri-implant diseases: a systematic review and meta-analysis, Frontiers in Oral Health, 2025 

• Effectiveness of antimicrobial photodynamic therapy in endodontic infection: a systematic review and meta-analysis, BMC Oral Health, 2025 

• Poorna T.A. și colab. – Role of Photodynamic Therapy in Osteonecrosis and Osteoradionecrosis of the Jaws: A Systematic Review, Journal of Maxillofacial and Oral Surgery, 2024 

• Photodynamic therapy for oral mucosal lesions: photosensitizer evolution, pharmacological mechanisms, and clinical translation, Frontiers in Pharmacology, 2026 

• M.R. Hamblin, H. Abrahamse – Oxygen-Independent Antimicrobial Photoinactivation: Type III Photochemical Mechanism, 2020