În practica implantologică de zi cu zi, una dintre cele mai utilizate abordări terapeutice rămâne extracția dentară urmată de inserarea imediată sau întârziată a implantului. Totuși, numeroase studii arată că extracția în sine este insuficientă pentru a păstra arhitectura alveolară, mai ales în regiunea anterioară maxilară, unde estetica și stabilitatea profilului de emergență sunt esențiale. Pierderea ligamentului parodontal după extracție declanșează o resorbție accelerată a crestei alveolare, un fenomen care nu poate fi prevenit complet indiferent cât de atent este realizată intervenția. Chiar și atunci când se recurge la extracții atraumatice, conservarea alveolei sau tehnici de tip GBR, remodelarea verticală și orizontală rămâne o realitate clinică, iar în unele cazuri poate ajunge la 50% în decursul primului an.
Osteointegrarea implantului depinde în mod direct de calitatea și stabilitatea osului disponibil. Atunci când țesuturile de susținere suferă resorbții semnificative sau sunt afectate de factori predispozanți la recesiuni, rezultatul funcțional și estetic devine imprevizibil. Acesta este motivul pentru care proceduri precum adiția de os, grefarea cu membrane sau augmentările complexe sunt frecvent recomandate în zona estetică, încercând să reducă deficitul osos creat după extracție. Totuși, aceste tehnici vin cu limitări importante: morbiditate crescută, sensibilitate operatorie, costuri ridicate și rezultate care nu sunt întotdeauna constante, mai ales atunci când corticala vestibulară era inițial subțire sau compromisă.
În acest context, terapia de extracție parțială (PET) a apărut ca o alternativă biologică orientată spre conservarea țesuturilor naturale. Prin păstrarea deliberată a unei porțiuni radiculare, PET menține complexul ligament parodontal-os alveolar, permițând stabilizarea plăcii vestibulare și o integrare armonioasă a implantului. Tehnici precum socket shield, pontic shield sau root submergence au demonstrat în literatură rezultate favorabile în menținerea conturului gingival și prevenirea colapsului buco-palatinal. Prin natura ei minim invazivă, PET poate reduce necesitatea unor intervenții suplimentare, precum grefele osoase sau procedurile mucogingivale, și poate scurta semnificativ timpul total de tratament.
Această abordare devine deosebit de valoroasă în zona estetică, unde pierderea papilelor, recesiunile sau colapsul arcadei compromit imediat rezultatul restaurator. Articolul de față explorează fundamentele biologice ale PET, variantele sale clinice și indicațiile corecte, analizând literatura de specialitate pentru a evidenția locul pe care această tehnică îl ocupă astăzi în implantologia modernă.
Ce este Terapia de Extracție Parțială (PET)
Terapia de extracție parțială (PET) reprezintă un grup de proceduri minim invazive care urmăresc să conserve o porțiune strategică a rădăcinii dentare în momentul extracției, cu scopul de a menține arhitectura osului alveolar și stabilitatea țesuturilor moi. Literatura descrie PET ca o metodă de prezervare a crestei prin păstrarea fragmentului radicular bucal sau a rădăcinii submerse, astfel încât complexul ligament parodontal-os alveolar să rămână funcțional după extracție.
În mod tradițional, extracția completă duce la pierderea ligamentului parodontal și a alimentării vasculare directe către osul fasciculat, declanșând un proces de resorbție accelerată, în special la nivelul plăcii vestibulare. PET intervine exact în acest punct critic, oferind o modalitate de a conserva structurile responsabile pentru stabilitatea conturului gingival și a profilului de emergență.
Pentru a înțelege de ce PET are rezultate superioare în zona estetică, este esențial să analizăm mecanismele biologice implicate. Păstrarea unui fragment radicular bucal permite menținerea ligamentului parodontal atașat, iar acest lucru înseamnă continuitatea vascularizației către osul bucal, structura cea mai predispusă resorbției după extracție. Literatura explică această stabilitate prin faptul că fragmentul radicular conservat păstrează atașamentul ligamentar, iar organismul răspunde biologic ca și cum rădăcina ar fi încă prezentă. Rezultatul este un perete vestibular care își păstrează forma și poziția în perioada postextracțională, reducând riscul de colaps care ar compromite estetica implantului.
Datele existente susțin această logică biologică. Howell a observat că rădăcinile submerse păstrează integritatea osului alveolar pe termen lung, iar Salama a demonstrat că menținerea peretelui radicular bucal nu interferează cu osteointegrarea implantului. Investigațiile histologice ulterioare confirmă faptul că menținerea ligamentului parodontal activ favorizează o intefață stabilă între implant și țesuturile dure, cu mai puține modificări volumetrice comparativ cu extracția completă.
Astfel, PET devine o opțiune predictibilă acolo unde extracția tradițională ar duce la defecte care ar necesita proceduri suplimentare, precum adiția de os, augmentările cu substitute sau intervențiile mucogingivale. Prin menținerea ecosistemului biologic nativ, terapia de extracție parțială reduce nevoia unor reconstrucții extensive și facilitează obținerea unui rezultat estetic stabil, mai ales în regiunea anterioară maxilară, unde fiecare milimetru de țesut are impact asupra restaurării finale.
sursa foto: PMC9744434
Fundamentele biologice ale PET
Succesul terapiei de extracție parțială se explică prin modul în care această abordare reușește să păstreze continuitatea biologică dintre fragmentul radicular și osul alveolar. În extracția convențională, îndepărtarea completă a dintelui întrerupe sistemul ligamentului parodontal, principalul furnizor de vascularizație pentru osul fasciculat. Literatura arată clar că odată cu pierderea acestei rețele vasculare, remodelarea devine inevitabilă, iar corticala vestibulară, deja subțire și vulnerabilă, suferă o resorbție accelerată imediat după extracție. Această pierdere volumetrică afectează atât stabilitatea implantului, cât și conturul țesuturilor moi, două elemente critice în zona estetică.
PET intervine în acest punct prin conservarea unei porțiuni radiculare capabile să mențină funcționarea ligamentului parodontal. Studiile histologice ale lui Hürzeler au arătat că fragmentul radicular bucal, păstrat cu ligament parodontal funcțional, poate menține stabilitatea bundle bone și limita resorbția bucală. Literatura explică acest fenomen prin continuitatea atașamentului ligamentar, care susține comportamentul biologic favorabil postextracțional. Aceeași investigație a evidențiat formarea unui ciment nou pe suprafața internă a fragmentului, confirmând că țesuturile rămân biologic active. Baumer, în studiile pe modele animale, a arătat că fragmentul vestibular poate rămâne stabil chiar și în situații în care prezintă linii de separare verticale controlate, iar modificările volumetrice sunt mai reduse decât în extracția completă.
În literatura dedicată PET, acest mecanism este descris printr-un fenomen denumit metaforic “biologic cheating”, în care organismul este “păcălit” să se comporte ca și cum rădăcina ar fi încă prezentă datorită menținerii ligamentului parodontal. Această continuitate explică stabilitatea profilului bucal postextracțional. Studiile lui Howell despre rădăcinile submerse au arătat încă din anii 1970 că integritatea alveolară se menține atunci când rădăcina rămâne atașată de os, iar Salama a confirmat ulterior că menținerea peretelui bucal nu interferează cu osteointegrarea implantului. Aceste rezultate arată că implanturile plasate imediat în apropierea fragmentului radicular prezintă o vindecare stabilă și o osteointegrare predictibilă.
Literatura indică și o influență favorabilă asupra țesuturilor moi. Menținerea morfologiei vestibulare reduce colapsul buco-palatinal, ceea ce clinic se traduce prin papile mai stabile și un contur gingival mai previzibil. Aceste efecte sunt dificil de obținut după o extracție completă, chiar și atunci când se recurge la proceduri adjuvante precum adiția de os, grefele de țesut sau regenerarea ghidată. PET scade semnificativ nevoia acestor intervenții, deoarece păstrează structura anatomică ce definește arhitectura gingivală.
Prin aceste mecanisme biologice, PET nu se limitează la a preveni resorbția, ci conservă un sistem biologic activ, capabil să susțină stabilitatea pe termen lung a implantului. Această continuitate explică de ce zona estetică răspunde atât de bine la tehnici precum socket shield, pontic shield sau root submergence, abordări considerate astăzi opțiuni conservatoare valoroase atunci când indicațiile clinice sunt respectate.
Tehnicile Terapiei de Extracție Parțială (PET)
Dezvoltarea terapiei de extracție parțială (PET) a fost posibilă datorită acumulării progresive de date histologice și clinice care au demonstrat că păstrarea porțiunilor radiculare selectate poate menține integritatea osului fasciculat și stabilitatea țesuturilor moi după extracție. Aceste observații au dus la definirea a patru modalități terapeutice distincte, fiecare cu indicații clare și cu un obiectiv comun: conservarea volumului alveolar și a conturului vestibular în situațiile în care extracția tradițională ar duce la resorbții semnificative.
Root Submergence (RST)
Root submergence este cea mai veche tehnică PET, introdusă de Bjorn în studiile pe animale și ulterior aplicată la pacienți. Fundamentul său biologic se bazează pe păstrarea completă a rădăcinii, vitală sau tratată endodontic, în interiorul osului alveolar, după îndepărtarea coroanei dentare. Studiile au arătat că rădăcinile submerse pot preveni resorbția crestei reziduale, atât pe verticală, cât și pe orizontală, menținând astfel profilul alveolar.
Indicațiile includ dinți irecuperabili, fără patologie apicală și cu tratament endodontic adecvat în cazul rădăcinilor nevitalizate. Literatura subliniază că succesul tehnicii depinde de stabilitatea rădăcinii în alveolă și de absența leziunilor endo-parodontale. Procedura s-a dovedit utilă în special în zone protetice, unde menținerea volumului de suport este esențială.
Socket Shield Technique
Descrisă pentru prima dată de Hürzeler în 2010, socket shield reprezintă cea mai documentată variantă PET și a schimbat modul în care sunt abordate extracțiile în zona estetică. Tehnica presupune păstrarea fragmentului radicular bucal, după separarea și îndepărtarea porțiunii palatine, cu scopul de a menține complexul ligament parodontal-os fasciculat și de a conserva conturul bucal. Investigațiile histologice ale autorilor au arătat că suprafața internă a fragmentului radicular poate forma un strat nou de ciment, fără a inhiba osteointegrarea implantului plasat palatinal.
Indicațiile includ dinți cu fracturi verticale fără patologie pulpară activă, cazuri cu cerințe estetice ridicate sau situații în care păstrarea formei vestibulare este critică. Contraindicațiile menționate în literatură includ rădăcini mobile, absența laminei bucale și prezența infecțiilor active. Datele existente arată că, atunci când fragmentul radicular este stabil și corect preparat, implantul poate fi integrat cu predictibilitate, iar stabilitatea profilului vestibular este superioară celei obținute după extracția completă.
Proximal Socket Shield
Introducerea tehnicii de către Kan și Rungcharassaeng în 2013 a extins aplicabilitatea PET la zonele în care menținerea papilelor interdentare este o provocare majoră. Spre deosebire de socket shield-ul clasic, care păstrează fragmentul radicular bucal, varianta proximală presupune păstrarea unui fragment mezial sau distal, cu scopul de a conserva volumul osos și suportul papilar. Această metodă s-a dovedit utilă în prevenirea formării “triunghiurilor negre” și în menținerea arhitecturii interproximale, oferind un avantaj estetic important în restaurările unitare din zona anterioară.
Literatura subliniază că tehnica este indicată în special în cazurile în care papilele sunt vulnerabile, iar morfologia interproximală trebuie protejată. Ca și în celelalte proceduri PET, stabilitatea fragmentului radicular este o condiție esențială pentru succesul pe termen lung.
Pontic Shield Technique
Pontic shield este o adaptare propusă de Gluckman pentru situațiile în care dintele extras nu va fi înlocuit printr-un implant imediat, ci va deveni un punct de sprijin pentru un pontic. În aceste cazuri, păstrarea fragmentului radicular bucal contribuie la menținerea volumului alveolar și a țesuturilor moi, iar literatura recomandă completarea spațiului alveolar cu material de grefă pentru a stabiliza locul și a favoriza remodelarea controlată.
Indicațiile includ zonele destinate punților implanto-susținute sau situațiile în care se dorește menținerea conturului gingival sub un pontic oval. Contraindicațiile sunt similare cu cele ale socket shield-ului, incluzând mobilitatea fragmentului și fracturile buco-linguale. Studiile arată că, atunci când este utilizată în mod corect, tehnica permite obținerea unui profil gingival stabil și bine conturat, dificil de replicat prin augmentări convenționale.
sursa foto: International Journal of Dentistry Research 2019; 4(3): 108-111
Indicațiile și limitările terapiei de extracție parțială (PET)
PET este potrivit în situațiile în care dintele trebuie extras, dar rădăcina rămâne stabilă și fără infecție activă. În astfel de cazuri, păstrarea fragmentului radicular poate menține conturul osos și sprijini o integrare armonioasă a implantului.
Există însă câteva situații în care PET nu poate fi aplicată. Studiile menționează trei condiții care exclud tehnica:
- resorbție radiculară externă,
- carii radiculare,
- leziuni endodontic–parodontale la nivelul rădăcinii vizate.
În prezența acestor modificări, fragmentele dentare nu pot oferi stabilitatea biologică necesară, iar extracția completă rămâne opțiunea sigură.
Terapia de extracție parțială (PET) rămâne una dintre puținele abordări capabile să păstreze biologia naturală a crestei într-un moment în care extracția completă ar declanșa inevitabil pierderi volumetrice. Prin menținerea ligamentului parodontal și a conturului radicular bucal, PET oferă o stabilitate pe care nici adiția de os, nici un sinus lift, nici procedurile de grefă gingivală nu o pot reproduce în totalitate. Tocmai de aceea, în zona estetică, unde milimetrii dictează rezultatul final, această tehnică devine un instrument valoros pentru clinicienii care urmăresc să obțină un profil de emergență stabil și un rezultat predictibil pe termen lung.
Deși nu înlocuiește augmentările clasice, PET completează arsenalul terapeutic modern și oferă o alternativă conservatoare acolo unde tehnicile invazive pot fi evitate. Literatura, de la Howell la studiile contemporane și până la analiza lui dr Maurice Salama, subliniază constant acest avantaj biologic.
Pentru medicii care vor să aprofundeze alternativele reale la augmentarea osoasă chirurgicală și să înțeleagă locul pe care PET îl ocupă astăzi în implantologia modernă, echipa 32Academy ți-a pregătit cursul: Alternative la augmentarea osoasă chirurgicală în zona estetică, susținut de dr Maurice Salama.
Bibliografie: pmc.ncbi.nlm.nih.gov, scielo.br, ijdmsrjournal.com
